Landessozialgericht Hessen 09.06.2011, L 1 KR 313/09
- Aktenzeichen: L 1 KR 313/09
- Spruchkörper: 1. Senat
- Instanzenaktenzeichen: S 5 KR 93/06
- Instanzgericht: Sozialgericht Kassel
- Gericht: Hessisches Landessozialgericht
- Entscheidungstyp: Urteil
- Entscheidungsdatum: 09.06.2011
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Verpflichtung der Beklagten, den Kläger von den Kosten für häusliche Krankenpflege in Form des Anlegens von Kompressionsverbänden über Nacht an beiden Beinen durch den Pflegedienst in Höhe von 3.992,48 EUR in dem Zeitraum vom 1. Januar 2006 bis zum 15. Dezember 2006 und vom 2. Januar 2007 bis zum 31. März 2007 freizustellen.
Der 1959 geborene und unter gesetzlicher Betreuung stehende Kläger lebt in einer betreuten Wohnform und ist bei der Beklagten in der Krankenversicherung der Rentner versichert. Das Betreute Wohnen übernimmt die psychosoziale Betreuung des Klägers. Er leidet unter einer Adipositas per magna, einem Diabetes mellitus Typ II mit diabetischer Polyneuropathie und diabetischer Nephropathie, einer Agoraphobie mit Panikstörung, Lipolymphödemen beider Unterschenkel, einem genetisch bedingten Myelodysplasie-Syndrom mit ausgeprägter rechtskonvexer Skoliose der Brustwirbelsäule sowie Klumpfüßen und einem Zustand nach rezidivierenden Erysipelen. Er erhält Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung nach Pflegestufe I. Ergänzend zu seiner Rente bezieht der Kläger Leistungen der Grundsicherung.
Mit dem Pflegedienst D., Ambulante Pflegedienste, schloss der Kläger am 30. März 2005 einen Standardvertrag, der u.a. den folgenden Passus enthält: "Nicht bewilligte Leistungen der Krankenversicherung, die der Kunde auf der Grundlage einer ärztlichen Verordnung dennoch in Anspruch nimmt, hat er selbst zu bezahlen. Dabei wird die zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und dem Pflegedienst vertraglich vereinbarte Vergütung abgerechnet."
Auf die ärztlichen Verordnungen von Herrn E. vom 27. Juni 2005 und vom 20. September 2005 übernahm die Beklagte zunächst auf den Antrag des Klägers die Kosten für das Anlegen von nächtlichen Kompressionsverbänden beider Beine 1 x täglich, 7 x wöchentlich (zuletzt für den Zeitraum vom 20. September 2005 bis zum 31. Dezember 2005 aufgrund eines Anerkenntnisses der Beklagten in dem Verfahren S 18 KR 54/06 vor dem Sozialgericht Kassel). Auf die Folgeverordnung von Herrn E. vom 13. Dezember 2005 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 19. Dezember 2005 eine Kostenübernahme für das Anlegen von Kompressionsverbänden nach der Durchführung eines Hausbesuches bei dem Kläger am 4. Oktober 2005 und einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 28. November 2005, Frau F., für die Zeit vom 1. Januar 2006 bis 15. Dezember 2006 ab. Den Widerspruch des Klägers vom 16. Januar 2006 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15. März 2006 zurück. Eine medizinische Notwendigkeit für die nächtliche Versorgung des Klägers mit Kompressionsverbänden bestehe nicht, da die Beine des Klägers hochgelagert werden könnten.
Hiergegen hat der Kläger am 10. April 2006 Klage zum Sozialgericht Kassel erhoben und zur Begründung darauf hingewiesen, dass er unter einer extremen Deformität beider Füße und massiven Lymphödemen leide. Soweit die Beklagte sich aufgrund des Hausbesuches auf den Standpunkt stelle, dass wegen der morgens festgestellten Schwellungen in der Knöchelregion trotz Kompressionsverbänden über Nacht diese Therapie für ihn nicht suffizient sei, sei festzustellen, dass ohne eine Kompression ein noch schlechteres Ergebnis mit einer weiteren Einschränkung seiner Mobilität zu befürchten sei. Zudem stelle das nächtliche Tragen von Kompressionsstrümpfen, wie von der Beklagten vorgeschlagen, für ihn ein erhebliches Risiko dar, da im liegenden Zustand Druckschäden entstehen könnten. Der Vorschlag, ihn nur mit Kompressionsstrümpfen zu versorgen, sei bereits aufgegriffen worden und es habe sich dabei herausgestellt, dass dadurch keine adäquate Kompressionstherapie habe erreicht werden können. Die von dem Kläger für den streitgegenständlichen Zeitraum vorgelegten Rechnungen des Pflegedienstes D., Ambulante Pflegedienste, sind jeweils an die Beklagte gerichtet.
Die Beklagte hat im Verfahren an ihrer Rechtsauffassung, dass eine Kostenübernahme bzw. Freistellung von den Kosten bezüglich der nächtlichen Kompressionsverbände nicht in Betracht komme, festgehalten. Das Anlegen eines Kompressionsverbandes nach Ziffer 31 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Häusliche Krankenpflege - Richtlinie) sei unabhängig vom Maß der Kompression eine verordnungsfähige Maßnahme der Behandlungspflege. Das Anlegen von Kompressionsverbänden sei jedoch lediglich dann verordnungsfähig, wenn ein Anziehen von angepassten Kompressionsstrümpfen aus anatomischen Gründen nicht möglich sei. Dies sei vorliegend nicht der Fall, da der Kläger auch tagsüber mit Kompressionsstrümpfen versorgt sei. Aussagekräftige ärztliche Befundberichte bzw. Stellungnahmen, die eine zwingende medizinische Notwendigkeit einer nächtlichen Kompressionstherapie mit Verbänden bei dem Kläger begründen könnten, lägen zudem nicht vor. Zur Bestätigung ihres Vorbringens hat sich die Beklagte unter anderem auf Gutachten des MDK vom 1. Dezember 2004 (Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit) und vom 15. Mai 2006, Dr. G., bezogen.
Das Gericht hat die Schwerbehindertenakte und die Rentenakte des Klägers beigezogen und Befundberichte bei dem Roten Kreuz Krankenhaus ZR. vom 1. November 2006 und bei Herrn E. vom 11. November 2006 eingeholt.
Mit Bescheid vom 3. April 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. Juli 2007 hat die Beklagte das beantragte abendliche Anlegen von Kompressionsverbänden an beiden Beinen des Klägers für den Zeitraum vom 1. April 2007 bis zum 30. Juni 2007 abgelehnt. Die hiergegen von dem Kläger erhobene Klage vom 14. August 2007 (Az.: S 5 KR 253/07) hat das Sozialgericht mit Beschluss vom 9. Oktober 2009 im Blick auf das vorliegende Verfahren zum Ruhen gebracht. Das Verfahren bezüglich des beantragten Anlegens von Kompressionsverbänden in dem Zeitraum vom 2. Januar 2007 bis zum 31. März 2007 aufgrund des ablehnenden Bescheides der Beklagten vom 6. Februar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. März 2007 (Az.: S 5 KR 106/07) hat das Sozialgericht mit Beschluss vom 19. Juni 2007 mit dem vorliegenden Verfahren zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.
Das Sozialgericht hat am 13. Juli 2007 ein dermatologisch-phlebologisch-lymphologisches Gutachten bei Dr. JA. in Auftrag gegeben, welches dieser am 5. März 2008 vorlegte. Dr. JA. kommt in seinem Gutachten vom 19. Februar 2008 aufgrund einer ambulanten Untersuchung des Klägers am 28. August 2007 zu dem Ergebnis, dass im Einzelfall entschieden werden müsse, ob der Ödemzustand der Beine durch das Tragen von Kompressionsstrümpfen besser zu behandeln sei oder das Wickeln der Beine mit phlebologischen Funktionsverbänden zu einem günstigeren Ergebnis komme. Um einen objektiven Überblick über die Effektivität der verschiedenen Formen der Kompressionstherapie (Kompressionsstrümpfe Kl. I, Funktionskompressionsverband mit Binden, Zustand ohne nächtliche Kompression mit der jederzeitigen ärztlichen Kontrolle für ein Behandlungsabbruch) zu erhalten, sollten ärztlich dokumentiert die verschiedenen Behandlungsvarianten durchgeführt werden. Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 24. September 2009 die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass sich die Kammer nach den gutachterlichen Äußerungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit davon habe überzeugen können, ob in dem streitgegenständlichen Zeitraum das Wickeln der Beine über Nacht erforderlich und dabei auch gleichzeitig die wirtschaftlichste Variante gewesen sei, um die Erkrankung des Klägers zu lindern oder einer Verschlimmerung vorzubeugen. Eine von dem Gutachter vorgeschlagene ärztliche Befunddokumentation der verschiedenen Behandlungsalternativen habe bisher nicht stattgefunden. Die Durchsicht der vorgelegten Rechnungen habe sogar gezeigt, dass in manchen Fällen durch den Pflegedienst nicht das tägliche Wickeln abgerechnet worden sei, weil an manchen Tagen nicht examinierte Pflegekräfte die Beine des Klägers gewickelt hätten.
Am 25. September 2009 erfolgte die von Dr. JA. empfohlene Testung bezüglich der verschiedenen Formen der Kompressionstherapie. Die Versorgung des Klägers mit Kompressionsstrümpfen der Klasse I bei Nacht wurde aufgrund der bei der Testung gewonnenen Ergebnisse im Anschluss zunächst als ausreichend angesehen.
Gegen das den Prozessbevollmächtigten des Klägers am 14. Oktober 2009 zugestellte Urteil hat der Kläger, vertreten durch seine Prozessbevollmächtigte, am 13. November 2009 Berufung zum Hessischen Landessozialgericht erhoben. Zur Begründung weist er darauf hin, dass die Beklagte ihn im Fall der Inanspruchnahme von Behandlungspflege in der Vergangenheit von den im Zusammenhang mit der Erbringung der Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege entstandenen Verbindlichkeiten freizustellen habe, soweit der die häusliche Krankenpflege durchführende Leistungserbringer ihm die hierfür anfallenden Kosten in Rechnung gestellt und gestundet habe. Die Notwendigkeit der durchgeführten Therapie werde im vorliegenden Fall nicht angezweifelt. Lediglich die Wirtschaftlichkeit der ihm gegenüber erbrachten Leistungen könne nicht eindeutig festgestellt werden. Er habe den Nachweis der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit bereits durch die ärztlichen Verordnungen vom 13. Dezember 2005 und vom 2. Januar 2007 ausreichend geführt. Krankenkassen seien im Verhältnis zum Versicherten an die vertragsärztlichen Verordnungen gebunden und Verstöße in diesem Bereich seien nur im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) zu ahnden. Das Prüfungsrecht der Krankenkassen beschränke sich im Verhältnis zum Versicherten auf die Fragestellung, ob die Krankenpflege erforderlich sei, um die konkrete Pflegemaßnahme durchzuführen, und ob ein im Haushalt lebender Dritter die Maßnahme übernehmen könne. Eine körperliche Untersuchung sei zudem durch den MDK im Verwaltungsverfahren gar nicht erfolgt. Ihm wäre aufgrund der möglicherweise durch die empfohlene Testung entstehenden Gesundheitsschäden und den daraus resultierenden Folgekosten bei einem Fehlschlagen der Testung von einem Selbstversuch abzuraten gewesen. Insoweit treffe die Beklagte eine Ermittlungspflicht. Auch habe der weitere Verlauf gezeigt, dass seine nächtliche Versorgung mit Kompressionsstrümpfen der Klasse I entgegen der ersten Resultate aus der im Anschluss an das erstinstanzliche Urteil erfolgten Testphase nicht zielführend gewesen sei. Zur Bestätigung seines Vorbringens hat der Kläger u.a. die Urteile des Bundessozialgerichts vom 25. August 2009, B 3 KR 25/08 R, vom 3. August 2006, B 3 KR 24/05 R und vom 16. Dezember 1993, 4 RK 5/92 und die Dokumentation der ab dem 25. September 2009 erfolgten und von Dr. JA. empfohlenen Testung bezüglich der verschiedenen Formen der Kompressionstherapie nebst ärztlichen Bescheinigungen von Herrn E. vom 30. Mai 2011 und von Frau K., Physiotherapeutin, vom 4. Juni 2011 vorgelegt.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichtes Kassel vom 24. September 2009 und den Bescheid der Beklagten vom 19. Dezember 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. März 2006 sowie den Bescheid vom 6. Februar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. März 2007 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn in dem Zeitraum vom 1. Januar 2006 bis zum 15. Dezember 2006 und vom 2. Januar 2007 bis zum 31. März 2007 von den Kosten für häusliche Krankenpflege in Form des Anlegens von Kompressionsverbänden in Höhe von 3.992,48 EUR gegenüber dem Pflegedienst D., Ambulante Pflegedienste, freizustellen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichtes für zutreffend. Ergänzend weist sie nach der Auswertung der Testungsdokumentation ab dem 25. September 2009 darauf hin, dass daraus nicht entnommen werden könne, dass im streitgegenständlichen Zeitraum lediglich das nächtliche Wickeln der Beine mit Kompressionsverbänden ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich gewesen sei.
Der Senat hat u.a. Auskünfte bei dem Pflegedienst D., Ambulante Pflegedienste, und beim Amtsgericht H. – Betreuungsgericht – eingeholt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Verwaltungsvorgänge der Beklagten und die Gerichtsakten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.
