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Landessozialgericht Hessen 09.12.2010, L 1 KR 187/10

  • Aktenzeichen: L 1 KR 187/10
  • Spruchkörper: 1. Senat
  • Gericht: Hessisches Landessozialgericht
  • Instanzenaktenzeichen: S 12 KR 302/06
  • Instanzgericht: Sozialgericht Kassel
  • Entscheidungstyp: Urteil
  • Entscheidungsdatum: 09.12.2010

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um den Umfang der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege.

Die 2000 geborene und 2008 verstorbene Tochter der Kläger, die familienversichertes Mitglied der Beklagten war, erkrankte im August 2003 an einer unklaren Systemerkrankung und litt unter anderem an einem Hypereosinophilie-Syndrom DD mit Lymphozytenregulationsstörung und schwerer erosiver Haut- und Schleimhautbeteiligung, rezidivierenden Sepsitiden, einer passageren Leberfunktionsstörung mit Hypalbuminämie und Ödemen, einer chronischen Expositionskeratopathie bei Lagophthalamus beidseits und einer passageren Magenausgangsstenose. Nach verschiedenen Krankenhausaufenthalten befand sich die Tochter der Kläger seit April 2005 im häuslichen Bereich. Sie war täglich 24 Stunden beatmungspflichtig, katheterisiert und wurde über eine PEG-Sonde ernährt. Aufgrund der häufig erforderlichen Verbandswechsel benötigte die Tochter der Kläger eine spezielle Lagerung, bedarfsabhängig erfolgte ein endotracheales Absaugen zur Freihaltung der oberen Luftwege. Wegen der Beatmungspflege und des Risikos plötzlich auftretender Komplikationen (akut eintretende Ateminsuffizienz) war die kontinuierliche Anwesenheit einer qualifizierten Krankenpflegefachkraft erforderlich. Von der beigeladenen Pflegekasse bezogen die Kläger ab dem 18. April 2005 Pflegegeld nach Pflegestufe II und ab dem 1. Dezember 2006 nach Pflegestufe III, nachdem die Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 13. Juni 2005 einen durchschnittlichen täglichen grundpflegerischen Mehrbedarf der Tochter der Kläger von 206 Minuten und vom 2. November 2006 einen solchen von 239 Minuten ergeben hatten. Sämtliche Maßnahmen der Krankenbeobachtung und der sonstigen medizinischen Behandlungspflege wurden von Fachkräften des Gemeinnützigen Vereins für häusliche Alten- und Krankenpflege C. e.V. durchgeführt. Die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erfolgten unter der Woche durch die Mutter, die ausgebildete Bürofachkraft ist, und am Wochenende durch den berufstätigen Vater, der den Beruf des Kfz-Mechanikers erlernt hat.

Ab April 2005 übernahm die Beklagte zunächst die Kosten der 24-stündigen Behandlungspflege jeweils für 3 Monate befristet nach Vorlage entsprechender ärztlicher Verordnungen. Mit Bescheid vom 4. September 2006 wies die Beklagte die Kläger darauf hin, dass ab dem 1. Oktober 2006 von der beantragten häuslichen Krankenpflege entsprechend der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes der Zeitanteil abgezogen werde, der auf die Grundpflege entfalle. Während der Erbringung der Grundpflege trete die Behandlungspflege in den Hintergrund, so dass die Kostenzusage für die häusliche Krankenpflege um täglich 3 Stunden und 26 Minuten zu kürzen sei. Den Widerspruch der Kläger wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23. November 2006 zurück.

Auf den Antrag der Kläger vom 18. Oktober 2006 hat das Sozialgericht Kassel mit Beschluss vom 13. November 2006 der Beklagten im Rahmen eines Verfahrens auf einstweiligen Rechtsschutz aufgegeben, die Tochter der Kläger vorläufig bis zur rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache auf der Grundlage der Verordnung des Kinder- und Jugendarztes D. vom 1. September 2006 über den 30. September 2006 hinaus im Umfang von 24 Stunden täglich mit Beatmungspflege im Rahmen der häuslichen Krankenpflege als Sachleistung auch insoweit zu versorgen, als lediglich eine Überwachung/Beobachtung von Vital- und Beatmungsparametern bzw. der Beatmungstechnik erforderlich sei, wobei deren Notwendigkeit über den 31. Dezember 2006 hinaus alle 3 Monate spätestens 14 Tage vor dem Ende des Kalendervierteljahres durch Vorlage entsprechender ärztlicher Verordnungen gegenüber der Beklagten nachzuweisen sei (Az.: S 12 KR 246/06 ER). Auf die hiergegen erhobene Beschwerde der Beklagten vom 11. Dezember 2006 hat sich die Beklagte im Rahmen eines Vergleiches am 19. Februar 2007 vor dem Hessischen Landessozialgericht verpflichtet, der Tochter der Kläger häusliche Krankenpflege in Form von Behandlungspflege täglich 24 Stunden bis zum Abschluss des Klageverfahrens nach Vorlage entsprechender vertragsärztlicher Verordnungen zu leisten. Die ärztlichen Verordnungen wurden von den Klägern im streitgegenständlichen Zeitraum vorgelegt.

Am 29. November 2006 haben die Kläger gegen den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 23. November 2006 Klage beim Sozialgericht Kassel erhoben. Zur Begründung haben sie darauf hingewiesen, dass durch die Kürzung der Kostenübernahme für die Behandlungspflege eine lückenlose Überwachung ihrer Tochter nicht mehr gewährleistet sei, da die anfallenden Kosten in Höhe von durchschnittlich 3.028,20 EUR monatlich durch sie nicht aufgebracht werden könnten. Sie hätten sich bewusst für die Pflege ihrer Tochter und damit für die Inanspruchnahme von Pflegegeld entschieden. Bei einer Anrechnung von Zeiten der Grundpflege auf die Behandlungspflege werde das gesetzlich vorgesehene Wahlrecht zwischen Geld- und Sachleistungen im Bereich der Pflegeversicherung ausgehebelt. Bei Beatmungspatienten bestehe das Erfordernis einer kontinuierlichen Überwachung durch medizinische Fachkräfte, um bei lebensbedrohlichen Zwischenfällen adäquat reagieren zu können. In diesen Fällen könne man allein aufgrund der Bedeutung der Behandlungspflege für die lebenserhaltenden Funktionen nicht davon sprechen, dass bei der Ausführung der Grundpflege die Behandlungspflege in den Hintergrund trete. Die Beklagte hat im Klageverfahren an ihrer Rechtsauffassung, dass bei der unstreitig zu gewährenden 24 stündigen Behandlungspflege der Zeitaufwand für die Grundpflege zu kürzen sei, festgehalten. Mit Bescheid vom 13. Dezember 2006 habe sie eine weitere Kürzung der Kostenzusage um 3 Stunden und 59 Minuten vorgenommen (MDK-Gutachten vom 2. November 2006). Im Rahmen der mündlichen Verhandlung am 11. Juli 2007 vor dem Sozialgericht Kassel hat sich die Beklagte verpflichtet, die laufenden Leistungen der häuslichen Krankenpflege im Umfang von 24 Stunden täglich bei Vorlage der entsprechenden ärztlichen Verordnungen bis zur Rechtskraft der erstinstanzlichen Entscheidung vorläufig zu gewähren. Mit Urteil vom 11. Juli 2007 hat das Sozialgericht Kassel den Bescheid der Beklagten vom 4. September 2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 23. November 2006 abgeändert und die Beklagte verpflichtet, die Tochter der Kläger im Zeitraum vom 1. Oktober 2006 bis zum 30. September 2007 im gesetzlichen Umfang über die bisherige vorläufige Leistungserbringung hinaus endgültig von den Kosten der der Tochter der Kläger verordneten 24-stündigen Behandlungspflege freizustellen. Zur Begründung nimmt es im Wesentlichen auf seine Ausführungen im Rahmen des Beschlusses vom 13. November 2006 in dem Verfahren auf einstweiligen Rechtsschutz (Az.: S 12 KR 246/06 ER) Bezug.

Gegen das der Beklagten am 13. Juli 2007 zugestellte Urteil des Sozialgerichtes Kassel hat diese am 25. Juli 2007 Berufung zum Hessischen Landessozialgericht eingelegt. Zur Begründung führt die Beklagte aus, dass zwar unstreitig aufgrund der Schwere der Erkrankung der Tochter der Kläger eine 24-stündige Behandlungspflege erforderlich gewesen sei. Die Rechtsansicht des Sozialgerichtes, dass diese Behandlungspflege neben der Grundpflege aus der Pflegeversicherung in vollem Umfang zu Lasten der Beklagten beansprucht werden könne, stehe jedoch nicht im Einklang mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes. Dieses habe bereits in dem so genannten "Drachenfliegerurteil" (Urteil vom 28. Januar 1999, B 3 KR 4/98 R) die Grundsätze aufgestellt, nach denen die Kosten der häuslichen Pflege zwischen der Krankenkasse, der Pflegekasse und dem Versicherten abzugrenzen und aufzuteilen seien. Das Bundessozialgericht gestehe dem Versicherten ein Wahlrecht hinsichtlich der Berücksichtigung von verrichtungsbezogenen Pflegemaßnahmen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege als Behandlungspflege oder im Rahmen der Pflegeleistungen nach der gesetzlichen Pflegeversicherung zu. Dieses Wahlrecht bestehe jedoch nicht für jegliche Maßnahmen, sondern nur für den Sonderfall der Untrennbarkeit der Behandlungs- und Grundpflege, der vorliegend nicht gegeben sei. Zwei Sozialleistungsträger könnten zwar gegenüber demselben Leistungsberechtigten im Vorrang- und Nachrangverhältnis für eine bestimmte Leistung zuständig sein, grundsätzlich aber nicht gleichzeitig und gleichrangig. Bei Bedürftigkeit müsse zudem eine Restfinanzierung der Versorgung der Tochter der Kläger mit den Mitteln der Sozialhilfe erfolgen. Zur Bestätigung ihres Vorbringens hat sie eine Entscheidung des Landessozialgerichtes Baden-Württemberg vom 4. Dezember 2007 (L 11 KR 3761/07) vorgelegt. Eine Kopie des Bescheides vom 13. Dezember 2006 hat die Beklagte trotz Aufforderung des Senats nicht vorlegen können.

Im Zeitraum vom 1. Oktober 2006 bis zum 14. Juli 2008 erfolgte eine tatsächliche Versorgung der Tochter der Kläger mit der verordneten 24-stündigen Behandlungspflege durch die Beklagte.

Der Senat hat mit Beschlüssen vom 21. Oktober 2008 und vom 4. Februar 2009 den Landkreis Kassel – Sozialamt – und die Pflegekasse beigeladen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kassel vom 11. Juli 2007 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Kläger beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie führen das Verfahren nach dem Tode der Tochter fort und weisen darauf hin, dass die von der Beklagten vorgenommene Anrechnung der Zeiten der Grundpflege auf die Behandlungspflege nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes lediglich für den Fall gelte, in dem ein Pflegedienst sowohl Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) als auch nach dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch – Soziale Pflegeversicherung – (SGB XI) erbringe, die Leistungen der Grundpflege also nicht von Angehörigen erbracht würden. Bei Beatmungspflegepatienten werde durch die gleichzeitige Ausübung der Grundpflege gerade keine Behandlungspflege unterbrochen. Dies bestätige auch die Entscheidung des Bundessozialgerichtes vom 17. Juni 2010 (B 3 KR 7/09 R). Zur Bestätigung ihres Vorbringens haben die Kläger Pflegedokumentationen des Vereins C. und eine Fotodokumentation des Erkrankungsbildes ihrer Tochter vorgelegt. Ergänzend weisen sie darauf hin, dass sie einen Bescheid vom 13. Dezember 2006 nie erhalten hätten.

Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung erteilt und übereinstimmend erklärt, dass davon ausgegangen werde, dass der Bescheid vom 13. Dezember 2006 keine Rechtswirkungen entfalte.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Verwaltungsvorgänge der Beklagten und der Gerichtsakten Bezug genommen, die Gegenstand der Beratung gewesen sind.

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