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Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist nicht begründet.

Der angegriffene Bescheid der Beklagten in der Gestalt des Widerspruchsbescheides ist rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Kopforthesenbehandlung.

Die Voraussetzungen des allein als Rechtsgrundlage für die Erstattung in Betracht kommenden § 13 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) liegen nicht vor.

Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse dem Versicherten Kosten einer selbstbeschafften Leistung zu erstatten, die dadurch entstanden sind, dass sie eine unaufschiebbare Leistung entweder nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, soweit die Leistung notwendig war.

Eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V lag nicht vor. Eine Leistung ist nur dann unaufschiebbar, wenn eine Leistungserbringung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs bis zu einer Entscheidung der Krankenkasse mehr besteht (Bundessozialgericht, Urteil vom 25. September 2000, B 1 KR 5/99 R - juris -; Wagner in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung Pflegeversicherung, Kommentar, Stand: März 2011, § 13 Rdnr. 26 ff). Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht gegeben. Ausweislich der Informationsbroschüre der F. nimmt allein die Anfertigung des maßgefertigten Helmes eine Zeit von 1 bis 2 Wochen in Anspruch. Zudem wird im Rahmen der Broschüre darauf hingewiesen, dass bei einem Behandlungsbeginn in einem Alter von weniger als 15 Monaten F. zuversichtlich ist, Kopfdeformitäten wieder ausgleichen zu können. Dies entspricht auch den Angaben der Mutter des Klägers im Rahmen des Erörterungstermins vom 24. Februar 2011, wonach Dr. E. im F. am 14. Mai 2009 geäußert habe, dass noch ein bisschen Zeit bestehe (Alter des Klägers zu diesem Zeitpunkt: 4 Monate) und empfohlen hat, bei der Krankenkasse eine Klärung herbeizuführen. Auch in den von der Mutter des Klägers vorgelegten Unterlagen aus dem Klinikum B-Stadt vom März 2009 war eine Wiedervorstellung in ca. 8 Wochen vorgesehen.

Auch die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alternative SGB V sind nicht erfüllt. Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse. Er setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes, vgl. Urteil vom 14. Dezember 2006, B 1 KR 12/06 R, Urteil vom 27. März 2007, B 1 KR 17/06 R - juris -).

Zu diesen Leistungen gehöre die streitgegenständliche Helmtherapie im Versorgungszeitpunkt nicht.

Es fehlt an der erforderlichen Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 SGB V.

Der Anspruch eines Versicherten auf Behandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V unterliegt den sich aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er erfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V (ambulante Versorgung) nur dann der Fall, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 i.V.m. § 135 Abs. 1 SGB V wird nämlich nach der ständigen Rechtsprechung nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkasse erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (Bundessozialgericht, Urteil vom 7. November 2006, B 1 KR 24/06 R - juris -). Die Kopforthesenbehandlung stellt eine neue Behandlungsmethode dar. Ärztliche bzw. ärztlich verordnete Behandlungsmethoden im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung sind medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zu Grunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll. "Neu" ist eine Methode, wenn sie zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist (Bundessozialgericht, Urteil vom 27. September 2005, B 1 KR 28/03 R – juris -). Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall gegeben. Ausweislich der Stellungnahmen von Dr. E., der Therapieinformation in der F.–Broschüre und den Stellungnahmen des MDK erschöpft sich insbesondere die Behandlung nicht in der Zurverfügungstellung eines Medizinproduktes. Es erfolgen, bedingt durch das Kopfwachstum des Kindes, regelmäßige Kontrollen und Anpassungen der Orthese im Sinne einer Kopforthesenbehandlung. Eine erforderliche Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses liegt ausweislich der von der Beklagten vorgelegten Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses – UA Methodenbewertung - vom 16. Juli 2010 nicht vor.

Ein Ausnahmefall, in dem es keiner Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses bedarf, besteht im Fall des Klägers nicht. Insbesondere liegen keine Anhaltspunkte für eine gebotene grundrechtsorientierte Auslegung vor (Bundesverfassungsgericht, Beschlüsse vom 6. Dezember 2005, 1 BvR 347/98 und vom 6. Februar 2007, 1 BvR 3101/06 - juris -).

Zudem liegt für die bereits im Mai 2009 begonnene Kopforthesentherapie die von § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V geforderte Kausalität zwischen der ablehnenden Entscheidung der Beklagten und den aufgewandten Kosten nicht vor. Ein auf die Verweigerung der Sachleistung gestützter Erstattungsanspruch scheidet nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes aus, wenn der Versicherte die Leistung besorgt hat, ohne die Krankenkasse einzuschalten und deren Entscheidung abzuwarten. § 13 Abs. 3 SGB V soll einen Erstattungsanspruch für den Ausnahmefall gewähren, dass eine von der Krankenkasse geschuldete notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssystem der Krankenversicherung als Dienst- oder Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden kann. Nach Wortlaut und Zweck der Vorschrift muss zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang bestehen (Bundessozialgericht, Urteil vom 30. Juni 2009, B 1 KR 5/09 R –juris -). Nur bei einer Vorabprüfung können die Krankenkassen ihren - Gesundheitsgefährdungen und wirtschaftliche Risiken vorbeugenden - Beratungsauftrag erfüllen, die Versicherten vor dem Risiko der Beschaffung nicht zum Leistungskatalog gehörender Leistungen zu schützen, um gegebenenfalls aufzuzeigen, welche Leistungen anstelle der begehrten in Betracht kommen. Gerade dies war der Beklagten jedoch im vorliegenden Fall verwehrt. Bei Einreichen der schriftlichen Unterlagen bei der Beklagten im Juni 2009 war nach den übereinstimmenden Angaben der Mutter des Klägers, Dr. E. und Herrn H. die Helmtherapie bei F. bereits eingeleitet. Über Alternativen im Krankenhausbereich (§ 116b Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V - Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Fehlbildungen, angeborenen Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskulären Erkrankungen), wie im Rahmen des mit der Bescheiderteilung an die Eltern des Klägers übersandten MDK-Gutachtens aufgeführt, konnte gerade nicht mehr belehrt werden. Insoweit geht die Argumentation des Prozessbevollmächtigten des Klägers bezüglich der Verletzung von Beratungspflichten nach der Auffassung des Senats fehl. Der Vortrag der Mutter des Klägers, dass ihr diese Systematik nicht bekannt gewesen sei, kann von dem Senat zudem nicht nachvollzogen werden. Gesetze (hier: Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung) gelten zum einen mit der Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt als bekannt. Im weiteren hat die Mutter des Klägers im Rahmen ihres Antrages vom 15. Juni 2009 selbst vorgetragen, dass ihr von der Beklagten mitgeteilt wurde, dass zunächst eine Prüfung durch die Beklagte anhand von ihr einzureichender Unterlagen (ärztliche Verordnung, Kostenvoranschlag und nicht: Rechnung über die Behandlung) erfolgen muss.

Ein Erstattungsanspruch kann von dem Kläger auch nicht auf den so genannten sozialrechtlichen Herstellungsanspruch gestützt werden. Die in § 13 Abs. 3 SGB V und § 15 Abs. 1 SGB IX geregelten Ansprüche auf Kostenerstattung stellen sich als abschließende gesetzliche Regelung der auf dem Herstellungsgedanken beruhenden Kostenerstattungsansprüche im Krankenversicherungsrecht dar; für einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch ist daneben kein Raum (Bundessozialgericht, Urteil vom 2. November 2007, B 1 KR 14/07 R in Abgrenzung zu: Bundessozialgericht, Urteil vom 30. Oktober 2001, B 3 KR 27/01 R - juris -). Eine Pflichtverletzung der Beklagten im Sinne eines Beratungsfehlers ist für den Senat zudem nicht erkennbar. Bei der telefonischen Kontaktaufnahme wurde die Mutter des Klägers korrekt auf die Notwendigkeit einer Überprüfung anhand vorzulegender Unterlagen durch die Beklagte hingewiesen. Der von den Eltern des Klägers vorgetragene Einwand, dass in vergleichbaren Fällen Kostenerstattungen von der Beklagten gewährt worden seien, kann der Berufung zudem nicht zum Erfolg verhelfen. Sollte es sich insoweit wirklich um vergleichbare Fälle handeln (oftmals wohl auch Behandlungen nach Bescheiderteilung bzw. in Krankenhäusern), war dies – wie ausgeführt – rechtswidrig. Auf eine Gleichbehandlung im Unrecht kann sich der Kläger nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz aber nicht berufen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

Die Veröffentlichung des Urteils erfolgt nach ausdrücklicher Genehmigung durch den Präsidenten des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main. Eine Nutzung dieses Urteils von Sozialversicherung-kompetent.de zur gewerblichen Nutzung ist untersagt.

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