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Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das Sozialgericht hat im Ergebnis zutreffend die Klage abgewiesen.

Die Klage ist zulässig. Streitgegenstand ist der Kostenerstattungsanspruch für die Behandlung vom 2. Dezember 2002 bis einschließlich 11. April 2003 in der E. Klinik E-Stadt und in der AA.-Klinik AAL., der nach Erledigung des Kostenübernahmebegehrens in vollem Umfang Gegenstand des angegriffenen Widerspruchsbescheides war. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und (unechte) Leistungsklage statthaft.

Die Klage ist jedoch unbegründet. Die ablehnenden Bescheide verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten, da sie keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Durchführung der am 2. Dezember 2002 begonnenen Behandlung in der E. Klinik E Stadt und in der AA.-Klinik AAL. hat.

Ein derartiger Anspruch folgt weder aus § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) noch aus den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs.

Nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt der Kostenerstattungsanspruch voraus, dass die Krankenkasse eine notwendige und unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (§ 13 Abs. 3 Satz 1 1. Var. SGB V) oder eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (§ 13 Abs. 3 Satz 1 2. Var. SGB V ). In beiden Varianten müssen dem Versicherten gerade durch die nicht rechtzeitige Leistung oder Leistungsablehnung Kosten entstanden sein.

Die privatärztliche Beschaffung beruht nicht kausal auf der Ablehnung der Kostenübernahme durch die Beklagte (§ 13 Abs. 3 Satz 1 2. Var. SGB V). Ein auf die Verweigerung der Sachleistung gestützter Erstattungsanspruch scheidet nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urt. vom 14. Dezember 2006 – B 1 KR 8/06 R – m. w. N.) aus, wenn sich der Versicherte die Leistung beschafft hat, ohne die Krankenkasse einzuschalten und ihre Entscheidung abzuwarten. § 13 Abs 3 SGB V gewährt einen Erstattungsanspruch für den Ausnahmefall, dass eine von der Krankenkasse geschuldete notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssystem der Krankenversicherung als Dienst- oder Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden kann. Nach Wortlaut und Zweck der Vorschrift muss zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang bestehen. Daran fehlt es, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre. So liegt es hier. Die Klägerin begab sich am 2. Dezember 2002 in stationäre Behandlungen. Der Kostenübernahmeantrag ging erst einen Tag später bei der Beklagten ein.

Die erste Ablehnung mit Bescheid vom 15. Januar 2003 begründet auch keine Kausalität hinsichtlich der für die nachfolgenden Behandlungszyklen aufgewendeten Kosten. Ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Var. SGB V ist ausgeschlossen, wenn die Entscheidung der Krankenkasse das weitere Geschehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme einer Leistung nicht mehr beeinflussen konnte, weil der Betroffene sich bereits unabhängig vom Verhalten seiner Krankenkasse endgültig auf eine bestimmte Leistungsform festgelegt hatte. Bei laufenden oder sich über einen längeren Zeitraum erstreckenden Leistungen wird die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse zwar im Allgemeinen eine Zäsur sein; daher kann die Kostenerstattung im Einzelfall auch nur für diejenigen Leistungen ausgeschlossen sein, die bis zum Zeitpunkt der Entscheidung auf eigene Rechnung beschafft wurden. Das kann allerdings nur gelten, wenn die nachträglich getroffene Entscheidung der Krankenkasse überhaupt noch geeignet war, das weitere Leistungsgeschehen zu beeinflussen (zum Folgenden ausführlich: BSG, Urteil vom 22. März 2005 – B 1 KR 3/04 R – m. w. N., zitiert nach juris). Waren mit dem eigenmächtigen Beginn der Behandlung die weiteren Schritte bereits vorgezeichnet und festgelegt, fehlt selbst bei dieser Konstellation der erforderliche Ursachenzusammenhang zwischen der Ablehnung der Kasse und der Kostenbelastung des Versicherten auch für den Teil der Behandlung, der zeitlich nach dem ablehnenden Bescheid liegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn sich die Behandlung als einheitlicher Vorgang darstellt, der sich hinsichtlich der Leistungsbewilligung nicht aufspalten lässt. Nach diesen Grundsätzen stellen sich die bei der Klägerin durchgeführte Operation und die regionale Chemotherapie als einheitliche Behandlung dar. Das Therapiekonzept erläuterte Prof. Dr. E. im Schreiben vom 4. Dezember 2002 gegenüber der Beklagten dahingehend, dass mit der regionalen Chemotherapie über eine arterielle Infusion zunächst beim Tumor ein "down-staging" auf 10 bis 30% der Ausgangsgröße mit anschließender lokaler Resektabilität angestrebt wird. Innerhalb der ersten zwei Therapiezyklen sei absehbar, ob die regionale Chemotherapie anspreche. Für den Zeitraum nach der Operation waren von vornherein weitere adjuvante Therapiezyklen vorgesehen. So geht aus dem Arztbrief vom 21. Februar 2002 hervor, dass nach der Operation am 12. Februar 2003 und einem dritten Zyklus drei weitere adjuvante Zyklen vorgesehen waren. Der zweite Zyklus erfolgte im Zeitraum um den Operationstermin. Zudem unterscheidet sich die regionale Chemotherapie bereits wegen der Konzentration auf das Umfeld des betroffenen Gewebes so stark von herkömmlichen systemischen Chemotherapien, dass der Übergang – ausgehend vom Behandlungskonzept der regionalen Chemotherapie – auf andere Formen der Chemotherapie sich nicht als denkbarer nächster Behandlungsschritt darstellt. Nach alledem ist die medizinische Konzeption des voroperativen "down-stagings", der Operation sowie der folgenden adjuvanten Chemotherapiezyklen ein einheitliches Behandlungskonzept, bei dem jede Aufspaltung in isolierte Maßnahmen der Krankenbehandlung im Sinne des § 27 SGB V willkürlich erschiene.

Die Klägerin hat auch keinen Kostenerstattungsanspruch unter dem Gesichtspunkt einer unaufschiebbaren Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Var. SGB V. Unaufschiebbar ist eine Leistung dann, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (BSG, Urteil vom 25. September 2000 – B 1 KR 5/99 – zitiert nach juris; Helbig in: juris PK-SGB V, § 13 Rdnr. 46). War die Krankenkasse zur Erbringung einer solchen Leistung nicht in der Lage, so besteht die Kausalität zu den Kosten der selbstbeschafften Leistung nur dann, wenn die Krankenkasse mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat (Helbig in: juris PK-SGB V, § 13 Rdnr. 48, 54). Zwar ist denkbar, dass sich das Unvermögen auch in der Weise zeigen kann, dass die Krankenkasse auch jenseits eines – im Sachleistungssystem nach § 76 SGB V abzuwickelnden – Notfalles nicht in der Lage ist, hinreichend zeitnah über das Leistungsbegehren überhaupt zu entscheiden. Eine gemessen an der Dringlichkeit zu lange Bearbeitungsdauer ist aber jedenfalls dann nicht kausal, wenn der Versicherte selbst eine ausreichende Prüfung durch die Krankenkasse vereitelt hat, insbesondere wenn die privatärztliche Behandlung bereits vorbereitet oder eingeleitet wurde, ohne die Krankenkasse zu informieren (Helbig in: juris PK-SGB V, § 13 Rdnr. 54 m. w. N.). Zur Überzeugung des Senats steht nicht fest, dass die Krankenkasse gerade wegen der medizinischen Dringlichkeit nicht im Stande war, eine erforderliche Sachleistung zu erbringen. Die Klägerin konfrontierte die Krankenkasse nicht hinreichend deutlich mit ihrem Leistungsbegehren, bevor sie den am 3. Dezember 2002 bei der Beklagten eingegangenen Kostenübernahmeantrag stellte, so dass das weitere Verhalten der Beklagten von vornherein nicht kausal für die Selbstbeschaffung sein konnte. Mit dem in der mündlichen Verhandlung vorgelegten Schreiben erwähnt die Klägerin lediglich nicht näher präzisierte Telefonate Ende November 2002 mit Mitarbeitern der Beklagten, deren Gegenstand offen blieb. Sie trägt vor, in dieser Zeit auf der Suche nach Alternativen zur von Dr. D. vorgeschlagenen Behandlungsvariante gewesen zu sein. Kenntnis vom konkreten Leistungsbegehren einer regionalen Chemotherapie erlangte die Beklagte aber erst am 3. Dezember 2002. Unabhängig davon sind auch keine Umstände dargelegt oder sonst ersichtlich, warum die Klägerin nicht in der Lage gewesen sein soll, vor Behandlungsbeginn von der Beklagten die Leistung zu fordern. Spätestens am 18. November 2002 war die Klägerin hinreichend über die Diagnose und die Behandlungsmöglichkeiten in der OP.Klinik in OP. informiert. Eine Besprechung über die regionale Chemotherapie bei Prof. Dr. E. fand am 19. November 2002 statt. Erst 12 Tage später – am 1. Dezember 2002 – brachte die Klägerin einen Kostenübernahmeantrag auf den Weg, obwohl sie schon zuvor eine Entscheidung über die Behandlung getroffen hatte, wie der Behandlungsbeginn nur einen Tag später belegt.

Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Kostenerstattung infolge eines (späteren) Beratungsversagens der Beklagten.

Rechtsgrundlage kann auch insoweit nur § 13 Abs. 3 SGB V sein. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist der Anwendungsbereich des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs nicht eröffnet. § 13 Abs. 3 SGB V ist eine Spezialregelung des sozialrechtlichen Herstellungsanspruches, der diesen im Bereich der Kostenerstattung verdrängt (BSG, Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R – Rdnr. 19 ff. zitiert nach juris). Nicht entschieden werden muss vorliegend, wie weit diese Sperrwirkung hinsichtlich des Schadens wegen fehlerhafter Beratung und Betreuung reicht, der über die Schadensposition der Selbstbeschaffungskosten hinausgeht (zur Gegenauffassung: Kingreen in: Kingreen/Becker, SGB V, § 13 Rdnr. 20 m. w. N.), da hier lediglich die Selbstbeschaffungskosten als Schaden geltend gemacht werden.

Unter § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Var. SGB V fällt hiernach auch die Nichtinanspruchnahme von Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung wegen eines Beratungsversagens. Trotz objektiv bestehender Versorgungsmöglichkeit kann nämlich von einer unaufschiebbaren Leistung auszugehen sein, die die Krankenkasse nicht rechtzeitig erbringen konnte, wenn die Krankenkasse durch eine Fehl- oder Nichtinformation bewirkt hat, dass der Versicherte die ihm objektiv bereitstehende Leistung subjektiv für nicht verfügbar hält und sie deshalb nicht in Anspruch nimmt (BSG, Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R - zitiert nach juris).

Insoweit kann es geboten sein, dass die Krankenkasse ihren Versicherten, der mit dem Begehren auf Kostenübernahme für eine neue Behandlungsmethode an sie herantritt, auf andere Leistungsangebote im Leistungsumfang der Gesetzlichen Krankenversicherung hinweist. Das gilt insbesondere dann, wenn sich aus dem Verhalten eines Versicherten ergibt, dass er über die gesetzlichen Möglichkeiten nicht ausreichend informiert ist (BSG, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 5/05 R – zitiert nach juris). Hingegen entfallen derartige Hinweispflichten der Krankenkasse, wenn sich bereits aus dem entsprechenden Leistungsantrag des Versicherten ergibt, dass dieser bereits auf bestimmte Leistungserbringer und eine bestimmte Art und Weise der Leistungserbringung festgelegt ist (BSG, Urteil vom 4. April 2006 – B 1 KR 12/05 R – Rdnr. 26; Urteil vom 27. März 2007 – B 1 KR 25/06 R – Rdnr. 11; Hess. LSG, Urteil vom 9. August 2007 - L 8 KR 225/05 -). Dies war vorliegend der Fall. Mit dem Leistungsbegehren und damit auch mit einem etwaigen Beratungsbedarf wurde die Beklagte erst konfrontiert, als die Klägerin sich bereits in stationärer Behandlung in der E. Klinik befand und sich ihr Leistungsbegehren bereits auf die privatärztliche Behandlung mittels regionaler Chemotherapie bei Prof. Dr. E. eingeengt hatte.

Ein Beratungspflichtenverstoß ist auch nicht für den Zeitraum ab der Befassung mit dem Kostenübernahmeantrag erkennbar. Hinsichtlich der antragsbezogenen Beratungspflicht gilt das oben Ausgeführte; wegen der Einheitlichkeit der gewählten Behandlung fehlt es an der entsprechenden Kausalität. Zudem hat die Klägerin auch im weiteren Schriftwechsel mit der Beklagten eindeutig zu verstehen gegeben, dass sie die Behandlung mittels systemischer Therapie in einem Vertragskrankenhaus nicht als zumutbare Alternative erachtet.

Die Beklagte hat daneben aber auch keine Pflicht zur antragsunabhängigen Beratung verletzt. Unabhängig von einem konkreten, seitens des Versicherten an die Krankenkasse herangetragenen Beratungsbegehrens bleibt die Krankenkasse gehalten, bei Vorliegen eines konkreten, antragsunabhängigen Anlasses auf klar zu Tage tretende Gestaltungsmöglichkeiten hinzuweisen, die sich offensichtlich als zweckmäßig aufdrängen und von jedem verständigen Versicherten mutmaßlich genutzt würden (vgl. auch die Fallgruppen der sog. Spontanberatung, vgl. BSG, Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R - zitiert nach juris m. w. N.). Auch wenn ein Versicherter – wie hier – auf eine Leistungserbringung außerhalb des Leistungssystems der Gesetzlichen Krankenversicherung festgelegt ist oder zu sein scheint, kann die Krankenkasse im Einzelfall verpflichtet sein, den Versicherten auf Behandlungsalternativen hinzuweisen, wenn auch ein verständiger Versicherter sich voraussichtlich bei Kenntnis dieser Alternative einer Überleitung in das System der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht verschließen würde. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn das von den Krankenkassen zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben auf einem Gebiet bereitgestellte Leistungsangebot für die Versicherten so unübersichtlich ist, dass sich im Einzelfall nicht vermeiden lässt, einen konkreten Weg zu einer versichertengerechten Leistung aufzuzeigen (vgl. nach allgemeinen Regeln: BSG, Urteil vom 4. April 2006 – B 1 KR 5/05 R – BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, Rdnr. 14; zur Hinweispflicht auf einen Wechsel in eine vom Versicherungsträger vorgesehene Rehabilitationseinrichtung vgl. BSG, Urteil vom 17. Juli 1985 – 1 RA 11/84 – Rdnr. 29 zitiert nach juris); dies dürfte gerade für die stationäre Versorgung im onkologischen Bereich gelten. Eine weitere Konkretisierung dieser Pflichten ist vorliegend entbehrlich, da nicht erkennbar ist, welche Information zur Überleitung der Behandlung in ein Vertragskrankenhaus die Klägerin noch benötigt hätte. Mit Schriftsatz vom 13. Mai 2003 teilte der Klägerbevollmächtigte der Beklagten mit, dass die Klägerin bereits aus einer Nachricht vom 12. März 2003 die Kenntnis hatte, dass die regionale Chemotherapie im FF.-Krankenhaus in F-Stadt angewendet werde und die Kosten für diese Therapie in vollem Umfang von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen würden. Trotz dieser Information entschloss sich die Klägerin, die nachoperativen adjuvanten Chemotherapiezyklen in der E. Klinik durchführen zu lassen und nicht die Behandlung nach dem gleichen Schema im FF.-Krankenhaus fortzuführen. Insoweit ist nicht erkennbar, dass frühere oder umfassendere Informationen über das Angebot der regionalen Chemotherapie in Vertragskrankenhäusern - so ein solches überhaupt in nennenswertem Umfang seinerzeit bestand - die Klägerin zu einem anderen Verhalten bewogen hätte.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision ist nicht zuzulassen. Eine grundsätzliche Bedeutung kommt der Sache nicht zu, da die streitentscheidenden Rechtsfragen durch das Bundessozialgericht bereits geklärt worden sind.

Die Veröffentlichung des Urteils erfolgt nach ausdrücklicher Genehmigung durch den Präsidenten des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main. Eine Nutzung dieses Urteils von Sozialversicherung-kompetent.de zur gewerblichen Nutzung ist untersagt.

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