Sozialgericht Marburg, S 12 KA 114/07
- Spruchkörper: 12. Kammer
- Aktenzeichen: S 12 KA 114/07
- Instanzgericht: Sozialgericht Marburg
- Entscheidungstyp: Urteil
- Entscheidungsdatum: 05.12.2007
- Rechtskraft: rechtskräftig
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Festsetzung eines Regresses in Höhe von insgesamt 43.379,35 Euro für kieferorthopädische Behandlungen im Zeitraum Oktober 1993 bis Dezember 2004.
Die 1948 geborene und jetzt 59-jährige Klägerin ist als Zahnärztin für Kieferorthopädie seit dem 01.04.1978 zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in B-Stadt zugelassen.
Am 30.06.2003 bat der BKK Landesverband Hessen um Prüfung und ggf. Feststellung eines sonstigen Schadens. Es sei bei Durchsicht der Behandlungsfälle aufgefallen, dass zum einen die Material- und Laborkosten erheblich überschritten worden seien. Darüber hinaus seien Leistungen abgerechnet worden, für die der Klägerin keinerlei Genehmigung vorgelegen habe. Ferner erschienen die Abrechnungen der Bema-Position Ä 1 nicht in jedem Fall gerechtfertigt, da neben einer Sonderleistung eine Abrechnung zusätzlich einer 01 im selben Quartal ausgeschlossen sei. Zu vermuten sei, dass diese Ungereimtheit auch in weiteren Quartalen vorkomme. Beigefügt war dem Schreiben eine Patientenliste mit 27 Namen.
Der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen – Hessen – führte am 18.10.2006 eine Prüfsitzung durch, an der der Prozessbevollmächtigte der Klägerin teilnahm.
Mit Bescheid vom 18.10.2006 setzte der Prüfungsausschuss eine Honorarberichtigung, vorbehaltlich der bei Verbuchung des Bescheides zu berücksichtigenden HVM- und Degressionseinbehalte, in Höhe von insgesamt 46.582,77 EUR in zehn Behandlungsfällen der BKK Sancura fest.
Hiergegen legte die Klägerin am 20.11.2006 und die Beigeladene zu 3) am 11.12.2006 Widerspruch ein.
Zur Begründung trug die Klägerin vor, sie habe alle Leistungen und Diagnosen ausreichend dokumentiert. Dies gelte auch für Befunde bzw. Ausfertigungen. Die Vorschriften der Röntgenverordnung habe sie beachtet. Soweit Röntgenbilder angefertigt worden seien, seien diese im Rahmen der medizinischen Behandlung auch notwendig gewesen. Fest sitzende Apparaturen auf Milchzähnen seien nur in Ausnahmefällen durchgeführt worden. Die medizinische Indikation habe vorgelegen. Im Vorfeld einer Behandlung lasse sich die erforderliche Mitarbeiter und die gute Mundhygiene nicht feststellen. Die Geräte setze sie selbst ein. Lediglich in Fällen, in denen die Patienten trotz mehrfacher Erinnerung nicht in der Praxis erschienen seien, habe sie letztlich die Geräte von Verwandten abholen lassen oder sie per Post verschickt. Nur auf diese Weise habe sie eine weitere Verzögerung bzw. Gefährdung des Behandlungserfolges verhindern können. Auch die Häufigkeit, mit der Apparaturen hergestellt würden, sei ihr nicht anzulasten. Hintergrund sei regelmäßig eine fehlende Mitarbeit bzw. sonstiges Verschulden der Patienten. Gleiches gelte hinsichtlich der teilweise vorgenommenen frühzeitigen Entfernung der fest sitzenden Apparaturen. Die meisten der geprüften Behandlungsfälle stammten aus Anfang der 90er Jahre. Es werde die Einrede der Verjährung erhoben. Ferner nahm sie zu den Einzelfällen Stellung.
Die Beigeladene zu 3) wies auf einen unangemessenen hohen Behandlungsaufwand und Zweifel an der Qualität der Behandlung hin.
Der Beschwerdeausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen führte am 05.03.2007 eine weitere Prüfsitzung durch, an der wiederum der Prozessbevollmächtigte der Klägerin teilnahm.
Mit Beschluss vom 05.03.2007, ausgefertigt am 20.03. und der Klägerin am 22.03.2007 zugestellt, wies der Beklagte den Widerspruch der Klägerin in acht Fällen zurück und gab ihm in zwei Behandlungsfällen teilweise statt. Dem Widerspruch des Beigeladenen zu 3) gab er in einem Fall statt und wies ihn in neun Fällen zurück.
Der Beschwerdeausschuss führte in den Bescheidgründen aus, im Ergebnis habe er festgestellt, dass in Behandlungsfällen wie C. und D. keine komplette Fehlbehandlung, wie vom Prüfungsausschuss angenommen, vorgelegen habe, mit der Folge, dass eine Komplettabsetzung nicht habe aufrecht erhalten werden können. Bei der Patientin E. sei ein sonstiger Schaden festgestellt worden, es habe deshalb eine Komplettabsetzung erfolgen müssen. Die Verjährungseinrede greife nicht. Es existiere nur eine vierjährige Ausschlussfrist. Diese beginne mit Erstellung der Abschlussbescheinigung nach § 29 Abs. 3 SGB V bzw. mit der letzten Abrechnung über die KZV zu laufen. Es lägen in allen Behandlungsfällen erhebliche Dokumentationsmängel vor. Die Leistung Ä 1 "Beratung eines Kranken", die während einer kieferorthopädischen Behandlung nur abrechnet werden könne, wenn sie anderen als kieferorthopädischen Zwecken diene, sei vielfach nicht hinreichend dokumentiert worden und auch ohne dezidierte Begründung abgerechnet worden. In allen Karteikartendokumentationen hätten die erforderlichen Befunde im Zusammenhang mit der Leistung nach Position 01 gefehlt. Es fehle eine schriftliche Auswertung der OPG-Aufnahmen, ebenso der Leistung "Modellanalyse" nach Position 117. Die Vorschriften der Röntgenverordnung seien mit Blick auf die strenge Indikationsstellung bei Kindern unzureichend beachtet worden, was die auffallend hohe Anzahl von Röntgenbildern zeige. Eine Systematik bei den kieferorthopädischen Behandlungen lasse sich bereits anhand der Karteikarteneintragungen und vor allem mit Blick auf die Anfangsdiagnostik nicht erkennen. So würden Fernröntgenseitenaufnahmen nicht zeitnah mit anderen diagnostischen Maßnahmen erbracht werden. Auffallend häufig würden Apparaturen hergestellt werden. Es würden Geräte angefertigt und nicht von der Klägerin persönlich eingesetzt werden, vielmehr von Verwandten abgeholt oder per Post verschickt werden. Die fest sitzenden Apparaturen seien häufig in den Behandlungen zu früh entfernt und diese Form der Therapiemöglichkeit nicht voll ausgenutzt worden, was ebenfalls eine Kostenerhöhung durch die nun angefertigten herausnehmbaren Apparaturen zur Folge habe. Milchzähne seien mit fest sitzenden Apparaturen (Brackets) im Rahmen einer fest sitzenden Therapie beklebt worden, was medizinischen Grundsätzen grob widerspreche. Vor einer Behandlung mit Multiband müsse abgeklärt werden, ob die Indikation für eine fest sitzende Therapie aufgrund der dafür erforderlichen Mitarbeit des Patienten gesichert und die erforderliche Mundhygiene gegeben sei. Dies sei bei der Klägerin generell nicht der Fall. Teilweise seien Modelle falsch eingesockelt worden. Die Position 126 sei standardisiert 24 mal berechnet worden. Sie sei auch für Zähne abgerechnet worden, die mundphysisch weder als Milch- noch als bleibende Zähne vorhanden gewesen seien. Die Häufigkeit der aufgetretenen Fälle lasse sich nicht durch Zufälligkeit erklären. In allen zehn Behandlungsfällen sei die Behandlung nicht vertragsgerecht durchgeführt worden. Der Beschwerdeausschuss begründete ferner im Einzelnen die Absetzungen der zehn Behandlungsfälle.
Hiergegen hat die Klägerin am 10.04.2007 die Klage erhoben.
Am 19.07.2007 stellte die Klägerin einen Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung. Mit Beschluss vom 23.08.2007 - S 12 KA 316/07 ER – stellte die Kammer gegenüber der Beigeladenen zu 1) die aufschiebende Wirkung der Klage gegen den angefochtenen Beschluss fest. Über die hiergegen von der Beigeladenen zu 1) eingelegte Beschwerde hat das LSG Hessen noch nicht entschieden.
Zur Begründung ihrer Klage trägt die Klägerin unter Bezugnahme auf ihre Widerspruchsbegründung im Übrigen vor, es sei in nahezu allen Fällen Verjährung eingetreten. Ansprüche auf Ersatz eines sonstigen Schadens verjährten in vier Jahren ab dem Zeitpunkt der Pflichtverletzung. Verjährung sei deshalb eingetreten in den Behandlungsfällen F., G., H., GT., I., J. und K ... In den übrigen Fällen seien zu Unrecht die über die Genehmigung hinausgehenden Gebührenpositionen in Anzug gebracht worden. Im Rahmen der Degression sei von 1993 bis 2003 insgesamt ein Betrag in Höhe von 359.353,00 Euro einbehalten worden. Ferner hat sie zu den zehn Behandlungsfällen im Einzelnen ausgeführt.
Die Klägerin beantragt,
den Beschluss des Beklagten vom 05.03.2007 aufzuheben.
Der Beklagte und die Beigeladenen zu 1) bis 10) beantragen übereinstimmend,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte verweist auf den angefochtenen Beschluss und trägt ergänzend vor, Verjährungsbeginn trete mit dem Abschluss des Behandlungsbeginns ein. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb nach Zahlung von abgerechneten Gebührenpositionen eine Rückforderung ausgeschlossen sein solle. Die Degressionseinbehalte seien selbstverständlich berücksichtigt worden. Ferner hat er zu den zehn Behandlungsfällen im Einzelnen erwidert.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
