Die Zuzahlungen nach § 32 SGB VI

§ 32 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch (kurz: SGB VI) sieht Zuzahlungen vor, welche Versicherte bei Inanspruchnahme von Leistungen zur medizinische Rehabilitation und bei sonstigen Leistungen aufbringen müssen.

Die tägliche Zuzahlung beträgt grundsätzlich 10,00 Euro (§ 32 Abs. 1 SGB VI in Verbindung mit § 40 Abs. 5 und Abs. 6 und § 61 Satz 2 SGB V).

Medizinische Rehabilitation

Die gesetzlichen Vorschriften unterscheiden zwischen zwei Fallkonstellationen, bei denen eine Zuzahlung vom Versicherten aufgebracht werden muss:

  1. Allgemeine Leistungen zur medizinischen Rehabilitation: Für diese Leistungen sieht der Gesetzgeber eine Zuzahlung grundsätzlich für die gesamte Leistungsdauer vor. Jedoch wurde in den Richtlinien für die Befreiung von den Zuzahlungen eine maximale Zuzahlungsdauer von 42 Tagen definiert.
  2. Stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, welche sich ergänzend an eine Krankenhausbehandlung anschließen: Hier – bei der sogenannten „Anschlussrehabilitation“ – sehen die gesetzlichen Vorschriften eine maximale Zuzahlungsdauer von 14 Tagen vor.

Anrechenbare Zuzahlungen

Zuzahlungen, welche innerhalb eines Kalenderjahres bereits an einen Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung entrichtet wurden, sind auf die Zuzahlungsdauer zu den Leistungen der medizinischen Rehabilitation durch den gesetzlichen Rentenversicherungsträger anzurechnen. Auch im umgekehrten Fall sind alle Zuzahlungen, welche im Laufe eines Kalenderjahres an die Gesetzliche Rentenversicherung entrichtet wurden, bei den Zuzahlungen zu Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung zu  berücksichtigen.

Beispiel:

Ein Versicherter hat bereits vom 20.02.2019 bis 27.02.2019, also für acht Tage, eine Zuzahlung zu einer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V geleistet. Ab dem 04.03.2019 wird eine stationäre Anschlussheilbehandlung (AHB) bis einschließlich 25.03.2019, also 22 Tage, in Anspruch genommen.

Konsequenz:

Die Zuzahlung aufgrund der Krankenhausbehandlung ist auf die stationäre AHB anzurechnen. Für die AHB muss daher nur noch eine Zuzahlung für sechs Tage aufgebracht werden.

Beispiel:

Ein Versicherter nimmt vom 13.01.2019 bis 13.02.2019 eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme (keine AHB) in Anspruch. Für diese 32 Tage müssen für 31 Tage Zuzahlungen geleistet werden (Aufnahme- und Entlassungstag gelten entsprechend § 3 Satz 3 der Zuzahlungsrichtlinien bei der Festsetzung der Zuzahlung als ein Tag). Nach einer ambulanten Operation wird vom 21.05.2019 bis 11.06.2019, also für 22 Tage, eine AHB durchgeführt.

Konsequenz:

Grundsätzlich müsste der Versicherte für die AHB ab 21.05.2019 für höchstens 14 Tage eine Zuzahlung leisten. Da allerdings die maximale jährliche Zuzahlungsverpflichtung von 42 Tagen überschritten wird, müssen für die AHB aufgrund der Anrechnung der bereits für 31 Tage aufgebrachten Zuzahlung „lediglich“ noch 11 Tage Zuzahlung geleistet werden.

Sonstige Leistungen zur Teilhabe

Auch bei den sonstigen Leistungen zur Teilhabe müssen nach § 31 SGB VI Zuzahlungen entrichtet werden. Als sonstige Leistungen zur Teilhabe kommen folgende Leistungen in Frage:

  • Stationäre medizinische Leistungen zur Sicherung der Erwerbstätigkeit für Versicherte, die eine besonders gesundheitsgefährdende, ihre Erwerbsfähigkeit ungünstig beeinflussende Beschäftigung ausüben (§ 31 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB VI).
  • Onkologische Nachsorgeleistungen bei malignen Geschwulst- und Systemerkrankungen (§ 31 Ab. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB VI).

Bei Kinderheilbehandlungen ist keine Zuzahlung zu leisten, wenn das Kind das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat.

Befreiung von den Zuzahlungen

In bestimmten Fällen müssen vom Versicherten keine Zuzahlungen aufgebracht werden. Einerseits sehen die gesetzlichen Vorschriften in bestimmten Fällen keine Zuzahlungspflicht vor, andererseits kann sich aufgrund der „Richtlinien für die Befreiung von der Zuzahlung bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstigen Leistungen zur Teilhabe“ eine Zuzahlungsbefreiung ergeben. Letzteres ist dann der Fall, wenn eine unzumutbare Belastung im Sinne der Richtlinien vorliegt. Die „unzumutbare Belastung“ hat der Gesetzgeber nicht selbst definiert, sondern die Rentenversicherungsträger dazu ermächtigt, die Kriterien hierfür zu erarbeiten.

Befreiung kraft Gesetzes

Eine Zuzahlung muss nicht geleistet werden, wenn der Versicherte das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Maßgebend ist hier der Zeitpunkt der Antragstellung auf die Rehabilitationsmaßnahmen.

Außerdem ist keine Zuzahlung zu leisten, wenn der Versicherte Übergangsgeld bezieht, welches nach § 46 Abs. 1 Satz 3 SGB IX begrenzt ist. Das heißt, dass dann keine Verpflichtung zur Zuzahlung besteht, wenn der Versicherte während der stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ein Übergangsgeld bezieht, welches auf 75 Prozent bzw. 68 Prozent begrenzt ist. Bis auf das Übergangsgeld im Anschluss an eine Leistung der Arbeitsverwaltung ist das Übergangsgeld begrenzt, weshalb in den weit überwiegenden Fällen bei dieser Konstellation keine Zuzahlungsverpflichtung zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation besteht.

Ebenfalls ist bei teilstationären (ambulanten, auch ganztägigen) Rehabilitationsmaßnahmen keine Zuzahlung zu leisten.

In den Fällen, in denen kraft Gesetzes keine Zuzahlung geleistet werden muss, nimmt der zuständige Rentenversicherungsträger die Befreiung von den Zuzahlungen von Amts wegen vor.

Befreiung aufgrund unzumutbarer Belastung

Bei der Befreiung von den Zuzahlungen aufgrund einer unzumutbaren Belastung muss immer ein entsprechender Antrag gestellt werden. Die Befreiung kann entweder vollständig oder teilweise erfolgen. Dies erfolgt, indem entweder überhaupt keine Zuzahlung erhoben wird oder die tägliche Zuzahlung von grundsätzlich 10,00 Euro betragsmäßig reduziert wird.

Vollständige Befreiung

Eine Befreiung kann aufgrund geringer Einnahmen des Versicherten erfolgen. Dies ist dann der Fall, wenn die Einnahmen des Versicherten 40 Prozent der monatlichen Bezugsgröße nicht überschreiten (für das Jahr 2018: bei einem Netto-Einkommen unter 1.219,00 Euro monatlich). Bezieht ein Versicherter mehrere Einnahmen (z. B. Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung und Arbeitsentgelt), sind diese zusammenzurechnen. Unberücksichtigt bleiben hingegen Renten aus der Unfallversicherung, Grundrenten nach dem BVG/ALG und Hinterbliebenenrenten.

Teilweise Befreiung

Sofern keine vollständige Befreiung erfolgen kann, kommt ggf. eine teilweise Befreiung von den Zuzahlungen in Betracht, wenn der Versicherte

  • ein Kind im Sinne des § 32 Abs. 1 Einkommenssteuergesetz hat (Enkel und Geschwister bleiben hier unberücksichtigt, auch wenn diese im Haushalt aufgenommen wurden),
  • ein Pflegetatbestand nach § 46 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB IX vorliegt (der Versicherte ist pflegebedürftig und der in häuslicher Gemeinschaft lebende Ehegatte oder Lebenspartner pflegt und übt deswegen keine Erwerbstätigkeit aus),
  • der in häuslicher Gemeinschaft mit dem Versicherten lebende Ehegatte oder Lebenspartner des Versicherten ist pflegebedürftig und hat keinen Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Für das Jahr 2019 gilt folgende Zuzahlungstabelle:

Monatliches Nettoeinkommen Tägliche Zuzahlung
unter 1.247 Euro Keine Zuzahlung
ab 1.247 Euro 5,00 Euro
ab 1.370,60 Euro 6,00 Euro
ab 1.495,20 Euro 7,00 Euro
ab 1.619,80 Euro 8,00 Euro
ab 1.744,40 Euro 9,00 Euro
ab 1.869,00 Euro 10,00 Euro

Zuzahlungen 2017

Für das Jahr 2017 gilt folgende Zuzahlungstabelle:

Monatliches Nettoeinkommen Tägliche Zuzahlung
unter 1.191 Euro Keine Zuzahlung
ab 1.191 Euro 9,50 Euro
ab 1.200 Euro 10,00 Euro

Zuzahlungen 2018

Für das Jahr 2018 gilt folgende Zuzahlungstabelle:

Monatliches Nettoeinkommen Tägliche Zuzahlung
unter 1.219 Euro Keine Zuzahlung
ab 1.219 Euro 5,00 Euro
ab 1.339,80 Euro 6,00 Euro
ab 1.461,60 Euro 7,00 Euro
ab 1.583,40 Euro 8,00 Euro
ab 1.705,20 Euro 9,00 Euro
ab 1.827,00 Euro 10,00 Euro

Zuzahlungen 2019

Für das Jahr 2019 gilt folgende Zuzahlungstabelle:

Monatliches Nettoeinkommen Tägliche Zuzahlung
unter 1.247 Euro Keine Zuzahlung
ab 1.247 Euro 5,00 Euro
ab 1.370,60 Euro 6,00 Euro
ab 1.495,20 Euro 7,00 Euro
ab 1.619,80 Euro 8,00 Euro
ab 1.744,40 Euro 9,00 Euro
ab 1.869,00 Euro 10,00 Euro

Beispiel:

Ein Versicherter erzielt ein Nettoarbeitsentgelt von 1.500 Euro und hat ein Kind unter 18 Jahren. Während der gesamten Leistung zur medizinischen Rehabilitation besteht ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung.

Konsequenz:

Das Einkommen liegt entsprechend der geltenden Zuzahlungstabelle für das Jahr 2019 bei dem Korridor ab 1.495,20 Euro. Damit muss der Versicherte für maximal 42 Tage eine tägliche Zuzahlung von 7,00 Euro leisten.

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