Übersicht beanspruchter Pflegeleistungen
Die Rechtsvorschrift des § 108 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) verpflichtet die Pflegekassen dazu, den Versicherten Auskünfte über beanspruchte Leistungen zu geben. Mit dieser Rechtsvorschrift soll für die Versicherten eine Kostentransparenz hergestellt werden, wie es sie auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung mit § 305 SGB V gibt.
Historie
§ 108 SGB XI ist am 01.06.1994 in Kraft getreten; die Einführung erfolgte mit Artikel 68 Abs. 4 des „Gesetzes zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit“ (Pflege-Versicherungsgesetzes) vom 26.05.1994 (BGBl. I S. 1014).
Mit dem „Gesetz zur Unterstützung und Entlastung in der Pflege“ (Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz), kurz: PUEG – verkündet im Bundesgesetzblatt am 23.06.2023 (BGBl. 2023 I Nr. 155) – wurde die Rechtsvorschrift des § 108 SGB XI ausführlicher gefasst und die Kostentransparenz für die Betroffenen erhöht. Die geänderte bzw. verbesserte gesetzliche Regelung ist am 01.01.2024 in Kraft getreten.
Hintergrund
Der Grundgedanke der gesetzlichen Regelung des § 108 SGB XI beruht darauf, den Versicherten eine Kostentransparenz für die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung einzuräumen. Bei der Rechtsvorschrift handelt es sich um eine Vorschrift, welche hinsichtlich der Auskunftspflichten gegenüber den Versicherten eine spezielle Ausprägung hat.
Inhalt der Unterrichtung
Nach § 108 Abs. 1 SGB XI werden die Pflegekassen verpflichtet, dass diese die Versicherten, sofern sie diesen dazu aufgefordert werden, folgende Übersichten bzw. Auskünfte geben:
- Übersicht über die in einem Zeitraum von mindestens 18 Monate vor der Anforderung in Anspruch genommene Leistungen und deren Kosten (§ 108 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI).
- Auskünfte, welche Leistungsbestandteile im Einzelnen durch die Leistungserbringende in Bezug auf die Versicherten zur Abrechnung bei der Pflegekasse eingereicht worden sind. Dabei sind die Informationen in einer für die Versicherten verständlichen Form aufzubereiten (§ 108 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI).
- Durchschrift der von den Leistungserbringenden bei der Pflegekasse eingereichten Abrechnungsunterlagen. Sollte keine Durchschrift gefertigt werden können, sind die Inhalte der Abrechnung in einer Form aufzubereiten und an die Versicherten zu übermitteln, die inhaltlich einer Durchschrift der Abrechnungsunterlagen entspricht. Sofern erforderlich, sind dem Versicherten Erläuterungen zur Verfügung zu stellen, mit denen die Abrechnungsinhalte nachvollziehbar und verständlich gemacht werden (§ 108 Abs. 1 Nr. 3 SGB XI). Eine Erläuterung kann beispielsweise eine Legende sein, mit der dem Versicherten die in den Abrechnungsunterlagen verwendeten Abkürzungen erklärt werden.
Möchte ein Versicherter davon Gebrauch machen, von den in § 108 SGB XI genannten Punkten unterrichtet zu werden, genügt eine formlose Aufforderung der Pflegekasse.
Bei den Auskünften sind die geltenden Anforderungen an den Datenschutz zu beachten. Ebenfalls ist von den Pflegekassen zu beachten, dass die erforderliche Datensicherheit gewährleistet werden muss.
Nicht zulässig ist, dass die Leistungserbringer über die Unterrichtung des Versicherten nach § 108 Abs. 1 SGB XI eine Mitteilung erhalten.
Die Satzungen der Pflegekassen können Näheres über die Unterrichtung nach § 108 SGB XI regelt.
Zeitintervall
Die Übersicht der in Anspruch genommenen Leistungen und die übernommenen Kosten wird für einen Zeitraum von mindestens 18 Monate ausgefertigt. Die Übersicht wird den Versicherten bis auf Widerruf regelmäßig jedes Kalenderhalbjahr übermittelt.
Nach den gesetzlichen Regelungen, welche bis 31.12.2023 gegolten haben, musste Versicherte die Übersicht jedes Mal erneut beantragen, wenn diese zustellt werden sollte. Durch die Verbesserungen durch das PUEG zum 01.01.2024 sind die Pflegekassen nun verpflichtet, die Übersicht kalenderhalbjährlich – bis zum Widerruf durch den Versicherten – anzufertigen. Für die Pflegekassen bedeutet diese Verbesserung auch eine Reduzierung des Verwaltungsaufwandes, da nicht jedes Mal ein gesonderter Antrag erforderlich ist und damit die Anzahl der zu bearbeitenden Anträge sinkt.
Beantragt ein Versicherter die Auskünfte bis auf Widerruf, müssen diese kalenderhalbjährlich von der Pflegekasse erstellt und dem Versicherten zugestellt werden.
Fazit
Durch die gesetzliche Regelung des § 108 SGB XI erhalten Versicherte die Möglichkeit, dass die in Anspruch genommenen Leistungen und Kosten transparent dargelegt werden. Grundsätzlich stellt die Soziale Pflegeversicherung die Leistungen im Rahmen des Sachleistungsprinzips zur Verfügung. Das heißt, dass die Leistungserbringende direkt mit der zuständigen Pflegekasse abrechnen und der Versicherten hiervon im Regelfall keine weiteren Informationen erhält.
Mit der Auskunftspflicht nach § 108 SGB XI kann die Transparenz der Leistungen und Kosten erreicht werden und die Versicherten können exakt nachvollziehen, welche Kosten für sie – insbesondere von den Leistungserbringenden – abgerechnet wurden bzw. welche Leistungen die Pflegekasse erbracht hat.
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