Die Aufgaben der Pflegekassen nach § 12 SGB XI
Die Rechtsvorschrift des § 12 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) regelt die Aufgaben der Pflegekassen in allgemeiner Form.
Nach § 12 Abs. 1 SGB XI sind die Pflegekassen für die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung ihrer Versicherten verantwortlich. Dabei arbeiten die Pflegekassen mit allen Beteiligten eng zusammen, die an der pflegerischen, gesundheitlichen und sozialen Versorgung beteiligt sind.
Mit dieser Regelung wird, wie auch schon in § 8 Abs. 2 SGB XI geregelt, das Gebot einer sinnvollen Zusammenarbeit und Kooperation mit anderen an der pflegerischen Versorgung beteiligten Personen, Organisationen und Institutionen hervorgehoben.
Der Sicherstellungsauftrag definiert, dass die Pflegekassen die für die Versorgung der Pflegebedürftigen erforderlichen notwendigen Hilfen koordinieren müssen und dabei sicherzustellen haben, dass im Einzelfall diese Hilfen störungsfrei und nahtlos ineinandergreifen. Zu den Hilfen, welche die Pflegekassen koordinieren müssen, gehören nicht nur die reinen Pflegeleistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch, sondern beispielsweise auch die Behandlungspflege, die ärztliche Behandlung und die Rehabilitationsmaßnahmen.
In § 12 Abs. 1 SGB XI wird hervorgehoben, dass die Vernetzung der regionalen und kommunalen Versorgungsstrukturen insbesondere durch die Pflegestützpunkte nach § 7c SGB XI erfolgen soll.
Örtliche und regionale Arbeitsgemeinschaften
Der Sicherstellungsauftrag wird in der Rechtsvorschrift des § 78 SGB XI näher konkretisiert, wonach die Pflegekassen Verträge mit Leistungserbringern zur Sicherstellung der pflegerischen Versorgung schließen müssen. Damit dieser Auftrag erfüllt werden kann, wird es nach der amtlichen Begründung zu dieser Rechtsvorschrift (damals noch § 11 SGB XI) für zweckmäßig erachtet, dass die Pflegekassen bzw. deren Verbände Arbeitsgemeinschaften bilden (vgl. BT-Drucksache 12/5262). Mit den Arbeitsgemeinschaften kann auch eine gegenseitige Unterrichtung, Abstimmung und Förderung der engen Zusammenarbeit erfolgen. Die Arbeitsgemeinschaften können als örtliche und regionale Arbeitsgemeinschaften gebildet werden.
Zusammenwirken mit Trägern der Versorgung
Mit § 12 Abs. 2 SGB XI wird ein Gebot der Zusammenarbeit mit verschiedenen Trägern und Institutionen beschrieben. Danach haben die Pflegekassen mit den Trägern der ambulanten und der stationären gesundheitlichen und sozialen Versorgung partnerschaftlich zusammenzuarbeiten. Die Pflegekassen haben darauf hinzuwirken, dass z. B. die ärztliche Behandlung, die Behandlungspflege mit der Grundpflege, die Maßnahmen der Rehabilitation und die hauswirtschaftliche Versorgung reibungslos zusammenwirken. Zudem sollen die Pflegekassen darauf hinwirken, dass lange Wegezeiten für den Einsatz ortsnaher Pflegeeinrichtungen vermieden werden.
Durch den gesetzlich beschriebenen Sicherstellungsauftrag soll auch erreicht werden, dass Pflegebedürftige die Leistungen von einer Pflegekraft bzw. von einer Sozialstation erhalten, wenn mehrere Leistungsträger für die einzelnen Leistungen zuständig sind (Pflegekasse für die körperbezogenen Pflegemaßnahmen und die pflegerischen Betreuungsleistungen, Krankenkasse für die Behandlungspflege).
Die in § 12 Abs. 2 SGB XI beschriebene Zusammenarbeit soll das Ziel haben, dass ein rechtzeitiges Ineinandergreifen der unterschiedlichen Leistungsarten erfolgen kann. Durch diese frühzeitigen Koordinierungsmaßnahmen soll es zu einer wesentlichen Steigerung der Effizienz in der pflegerischen Versorgung kommen.
Konkret wird auch die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI angesprochen. Neben den Pflegekassen soll es insbesondere durch die Pflegeberatung im Einzelfall zu einem nahtlosen und störungsfreien Ineinandergreifen der häuslichen Pflegehilfe, der Behandlungspflege, der ärztlichen Behandlung, der spezialisierten Palliativversorgung, den Leistungen zur Prävention, zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe kommen.
Zusätzlich wird in § 12 Abs. 2 SGB XI aufgeführt, dass die Pflegekassen darüber hinaus das Instrument der integrierten Versorgung nach § 92b SGB XI nutzen und zur Sicherstellung der haus-, fach- und zahnärztlichen Versorgung der Pflegebedürftigen nutzen, dass die stationären Pflegeeinrichtungen Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten eingehen oder § 119b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) anwenden; die Rechtsvorschrift des § 119b SGB V regelt die ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen.
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