Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI
Ab dem 30.10.2012 – mit Inkrafttreten des Pflege-Neuausrichtungsgesetzes, kurz: PNG – wurde mit § 38a Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) eine neue Rechtsvorschrift eingefügt. § 38a SGB XI regelt den Zuschlag für Wohngruppen, welcher damit eine neue Leistung im Leistungskatalog der Sozialen bzw. Gesetzlichen Pflegeversicherung (GPV) ist.
Allgemeines
Bei dem Zuschlag für ambulant betreute Wohngruppen (nach dem Recht bis Dezember 2016), dem sogenannten Wohngruppenzuschlag, handelt es sich um eine Leistung für Pflegebedürftige, welche sich in ambulant betreuten Wohngruppen befinden. Das heißt, dass der Zuschlag dann gewährt wird, wenn die Pflegebedürftigen ambulante Pflegeleistungen (Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI, Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder die Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI) beziehen. Der Wohngruppenzuschlag beträgt monatlich 200,00 Euro und wird als zweckgebundene Geldleistung ausgezahlt.
Mit der Einführung des Wohngruppenzuschlags möchte der Gesetzgeber die ambulant betreuten Wohngruppen fördern. Mit dem Wohngruppenzuschlag sollen die Pflegebedürftigen in die Lage versetzt werden, dass eine Präsenzkraft beschäftigt wird.
Anspruchsvoraussetzungen
Folgende Anspruchsvoraussetzungen müssen nach § 38a SGB XI erfüllt werden, damit ein Wohngruppenzuschlag geleistet werden kann:
- Die Pflegebedürftigen müssen in ambulant betreuten Wohngruppen in einer gemeinsamen Wohnung mit häuslicher pflegerischer Versorgung zusammenleben.
- Die Pflegebedürftigen müssen Pflegegeld, Pflegesachleistung oder die Kombinationsleistung beziehen.
- In der Wohngruppe, welche ambulant betreut wird, muss eine Pflegekraft verwaltende, organisatorische oder pflegerische Tätigkeiten verrichten.
- Es müssen immer mindestens drei Pflegebedürftige gemeinschaftlich wohnen und damit den Zweck erfüllen, dass die pflegerische Versorgung gemeinschaftlich organisiert wird. Die heimrechtlichen Vorschriften dürfen dem nicht entgegenstehen.
Gemeinsame Wohnung
Damit Pflegebedürftige den Wohngruppenzuschlag geltend machen können, müssen diese mit weiteren Pflegebedürftigen in einer gemeinsamen Wohnung mit häuslicher pflegerischer Versorgung leben. Eine gemeinsame Wohnung besteht dann, wenn die Küche, der Sanitärbereich und – sofern vorhanden – der Aufenthaltsraum von allen Bewohnern jederzeit alleine oder auch gemeinsam genutzt werden kann. Heimrechtliche Vorschriften der jeweiligen Bundesländer dürfen zusätzlich dem nicht entgegenstehen. Darüber hinaus muss die häusliche Versorgung in der gemeinsamen Wohnung sichergestellt sein.
Wohngruppe
Eine Wohngruppe im Sinne des § 38a SGB XI besteht dann, wenn regelmäßig mindestens drei Pflegebedürftige in der Wohngruppe zusammenleben. Dabei muss jeder Pflegebedürftige pflegebedürftig im Sinne des SGB XI, also mindestens in die Pflegestufe I, eingestuft sein. Sollten ein oder mehrere Wohngruppenbewohner vorübergehend abwesend sein, beispielsweise aufgrund der Teilnahme an einer Rehabilitationsmaßnahme, eines stationären Krankenhausaufenthaltes oder der Teilnahme an einer Vorsorgemaßnahme, schließt dies die Anspruchsvoraussetzungen für den Wohngruppenzuschlag nicht aus.
Es ist zwingend erforderlich, dass mindestens drei Pflegebedürftige der Wohngruppe angehören. Auch eine Wohngruppe von mehr als drei Pflegebedürftigen ist möglich. Diesbezüglich gibt es keine Obergrenze; diese kann sich jedoch aus den Heimgesetzen, welche in den einzelnen Bundesländern bestehen, ergeben.
Ambulante Betreuung
Der Wohngruppenzuschlag wird nur gewährt, wenn die Pflegebedürftigen in einer ambulanten Wohngruppe zusammenleben. Die Wohngruppen müssen den Zweck haben, dass die pflegerische Versorgung gemeinschaftlich organisiert ist. Innerhalb der Wohngruppe muss eine Pflegekraft tätig sein, welche Tätigkeiten verwaltender, organisatorischer oder/und pflegerischer Natur erbringt. Zusätzlich muss von den Pflegebedürftigen eine ambulante Pflegeleistung (Pflegegeld, Pflegesachleistung oder Kombinationsleistung) bezogen werden. Sofern eine vollstationäre Pflegeleistung nach § 43 SGB XI oder eine Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen nach § 43a SGB XI bezogen wird, schließt dies den Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag aus.
Anspruchshöhe
Den Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag erhält jeder Pflegebedürftige von seiner zuständigen Pflegekasse. Jeder Wohngruppenbewohner erhält einen Zuschlag in Höhe von monatlich 200,00 Euro. Eine Wohngruppe mit beispielsweise drei Pflegebedürftigen erhalten also einen Zuschlag von insgesamt 600,00 Euro.
Besteht der Anspruch nur für einen Teilmonat, weil z. B. erst der dritte Pflegebedürftige sich im Laufe eines Kalendermonats der Wohngruppe angeschlossen hat, wird der Wohngruppenzuschlag dennoch in voller Höhe geleistet. Gleiches gilt für den Wegfall des Anspruchs, wenn beispielsweise ein Wohngruppenbewohner verstirbt oder in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung zieht.
Damit der Wohngruppenzuschlag ausgezahlt wird, müssen die jeweiligen Anspruchsvoraussetzungen der jeweils zuständigen Pflegekasse nachgewiesen bzw. bestätigt werden. Mit der Bestätigung werden die Pflegebedürftigen auch verpflichtet, die jeweilige Pflegekasse unverzüglich zu verständigen, wenn sich Änderungen in der Wohngruppe ergeben.