Eingeschränkte Alltagskompetenz im Sinne des § 45a SGB XI
Der Leistungskatalog der Sozialen Pflegeversicherung sieht für Versicherte mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf Leistungen vor. Die Leistungen können sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich erbracht werden. Mit diesen Leistungen hat der Gesetzgeber Möglichkeiten geschaffen, dass geistig behinderte und psychisch kranke Menschen als auch geronto-psychiatrisch veränderte Menschen Leistungen erhalten, die dem erhöhten Hilfe- und Betreuungsbedarf dieser Versicherten entgegenkommt.
Rechtsgrundlage für die Beurteilung, ob eine eingeschränkte Alltagskompetenz im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung vorliegt, ist § 45a Elftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB XI –.
Anspruchsberechtigter Personenkreis
Die Leistungen bei einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz werden sowohl Versicherten gewährt, die in die Pflegestufe I, Pflegestufe II oder die Pflegestufe III eingestuft sind. Aber auch Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung haben, welcher keine Einstufung in eine Pflegestufe rechtfertigt (sogenannte „Pflegestufe 0), können die Leistungen erhalten. Das bedeutet, dass im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ein Hilfebedarf von jeweils mindestens einer Minute gegeben sein muss.
Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen nach § 45a Abs. 2 SGB XI maßgebend:
- unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);
- Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;
- unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;
- tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;
- im situativen Kontext inadäquates Verhalten;
- Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;
- Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;
- Störung der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;
- Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;
- Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;
- Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen;
- ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;
- zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.
Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt (monatliche Betreuungsleistung 100,00 Euro), wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt.
Die Alltagskompetenz ist in erhöhtem Maße eingeschränkt (monatliche Betreuungsleistung 200,00 Euro), wenn die für die erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz maßgeblichen Voraussetzungen erfüllt sind und zusätzlich bei mindestens einem weiteren Bereich aus einem der Bereiche 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen festgestellt werden.
Eingeschränkte Alltagskompetenz bei Kindern
Auch bei Kindern kann die Alltagskompetenz im Sinne des § 45a SGB XI eingeschränkt sein. Zur Beurteilung werden auch hier die o. g. Items (Punkte) herangezogen und ein Vergleich zu einem altersentsprechend entwickelten gesunden, gleichaltrigen Kind gezogen. Ausnahmsweise kann auch bei geistig schwer behinderten Säuglingen die Alltagskompetenz eingeschränkt sein, beispielsweise beim Edwards-, Pätau-, Cri-du-chat-Syndrom oder bei schweren Perinatalschäden.
Feststellung der eingeschränkten Alltagskompetenz
Werden Leistungen aufgrund einer vorliegenden eingeschränkten Alltagskompetenz beantragt, hat die zuständige Pflegekasse eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu veranlassen. Ebenfalls wird das Vorliegen einer eingeschränkten Alltagskompetenz standardmäßig im Rahmen einer Erst- und Wiederholungsbegutachtung geprüft und zwar auch dann, wenn kein konkreter Antrag auf Leistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz gestellt wurde.
Im Rahmen der Begutachtung zur Feststellung der eingeschränkten Alltagskompetenz erfolgt zunächst ein Screening, im Rahmen dessen die Schädigungen und Beeinträchtigungen bei den Aktivitäten und Ressourcen in Bezug auf die inneren Organe, das Nervensystem/der Psyche, den Stütz- und Bewegungsapparat beschrieben werden. Im Rahmen dieses Screenings wird eruiert, ob überhaupt ein Assessment erfolgt. Ein Assessment wird durchgeführt, wenn das Screening positiv beurteilt wird. Dies ist gegeben, wenn mindestens eine Auffälligkeit abgebildet wird, die ursächlich auf eine geistige Behinderung, psychische Erkrankung oder demenzbedingte Fähigkeitsstörung zurückzuführen ist.
Im Rahmen des Assessments werden dann die o. g. Items 1 bis 13 bewertet mit dem Ergebnis, dass diese positiv oder negativ beurteilt werden.
Änderungen ab 01.01.2013
Durch das Pflege-Neuausrichtungsgesetz (kurz: PNG) werden ab dem Jahr 2013 die Leistungen der häuslichen Pflege für Versicherte, die die Voraussetzungen des § 45a SGB XI erfüllen, erweitert. So erhalten die Versicherten im ambulanten Bereich nicht mehr nur die zusätzlichen Betreuungsleistungen in Höhe von 100,00 Euro bzw. 200,00 Euro monatlich sondern auch ein Pflegegeld und eine Pflegesachleistung in der Pflegestufe 0 bzw. ein erhöhtes Pflegegeld und eine erhöhte Pflegesachleistung in den Pflegestufen I und II. Ebenfalls können die Versicherten ab dem Jahr 2013 einen Anspruch auf Verhinderungspflege, Pflege-Hilfsmittel und Maßnahmen der Wohnumfeldverbesserung realisieren.
