Kombination der § 38 SGB XI mit § 41 SGB XI
Sofern ein Pflegebedürftiger die häuslichen Pflegeleistungen als Kombinationsleistung (Kombination von Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI mit Pflegegeld nach § 37 SGB XI) in Anspruch nimmt, kann zusätzlich eine teilstationäre Pflege nach § 41 Elftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB XI – beansprucht werden. Welche Leistungsbeträge bei einer Kombination einer Kombinationsleistung mit einer teilstationären Pflege gelten, wird in § 41 Abs. 6 SGB XI beschrieben.
Hintergrund und Leistungsbeträge
Für den Fall, dass die häusliche Pflege nicht (mehr) in dem erforderlichen Umfang gewährleistet werden kann, kann für einen zeitlich nicht begrenzten Zeitraum zusätzlich eine teilstationäre Pflege beansprucht werden. Die teilstationäre Pflege wird in teilstationären Pflegeeinrichtungen entweder als Tagespflege oder Nachtpflege erbracht. Bei der Tagespflege hält sich der Pflegebedürftige während des Tages in einer teilstationären Pflegeeinrichtung auf und wird in der Nacht zu Hause gepflegt. Diese Form der teilstationären Pflege wird in den überwiegenden Fällen beansprucht. Bei der Nachtpflege, welche in der Praxis eine eher untergeordnete Rolle spielt, befindet sich der Pflegebedürftige in der Nacht in der teilstationären Pflegeeinrichtung und wird tagsüber in seinem häuslichen Bereich gepflegt. Der Gesetzgeber hat die teilstationäre Pflege vor allem vor dem Hintergrund eingeführt, dass man durch diese Leistung insbesondere bei kurzfristigen Verschlimmerungen der Pflegebedürftigkeit eine Alternative zur Verfügung hat. Die Leistung wurde aber auch deshalb in das SGB XI aufgenommen, damit eine Pflegeperson eine teilweise Entlastung erfährt oder ihr eine (Teil-)Erwerbstätigkeit ermöglicht wird.
Die Leistungsbeträge, die monatlich im Rahmen der teilstationären Pflege geleistet werden können, sind mit den Leistungsbeträgen der Pflegesachleistung identisch. In den Jahren 2010 und 2011 besteht damit für Pflegebedürftige der Pflegestufe I ein monatlicher Leistungsanspruch von je 440,00 Euro, in der Pflegestufe II von je 1.040,00 Euro und in der Pflegestufe III von je 1.510,00 Euro. Ab dem Jahr 2012 erhöhen sich die monatlichen Leistungsbeträge auf 450,00 Euro in der Pflegestufe I, 1.100,00 Euro in der Pflegestufe II und auf 1.550,00 Euro in der Pflegestufe III.
In den Jahren 2010 und 2011 beträgt das monatliche Pflegegeld, welches für die selbst sichergestellte Pflege geleistet wird, für Pflegebedürftige der Pflegestufe I 225,00 Euro, der Pflegestufe II 430,00 Euro und der Pflegestufe III 685,00 Euro. Auch in dieser Leistungsart erhöhen sich die Leistungsbeträge ab dem 01.01.2012 auf 235,00 Euro in der Pflegestufe I, 440,00 Euro in der Pflegestufe II und 700,00 Euro in der Pflegestufe III.
Leistungsbeträge bei Kombination
In dem Fall, dass die ambulante Kombinationsleistung (Pflegesachleistung und Pflegegeld) mit einer teilstationären Pflege kombiniert wird, ergeben sich keine Auswirkungen auf die Leistungsbeträge der Kombinationsleistung, sofern durch die teilstationäre Pflege nur bis zu 50 Prozent des höchstmöglichen Leistungsanspruchs ausgeschöpft werden. Das bedeutet, dass die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes so erfolgt, als wäre die teilstationäre Pflege gar nicht in Anspruch genommen worden.
Wird hingegen durch die teilstationäre Pflege ein Leistungsbetrag von mehr als 50 Prozent des Pflegesachleistungshöchstbetrages ausgeschöpft, wird bei der Berechnung des Pflegegeldes von einem Gesamtleistungsanspruch von 150 Prozent des maximalen Pflegesachleistungsanspruchs ausgegangen. Dabei ist zu beachten, dass das Pflegegeld durch diese Berechnungsweise nicht höher sein darf, als wenn der Pflegebedürftige keine teilstationäre Pflege in Anspruch genommen hätte. Durch diese Regelung wird eine Besserstellung der Pflegebedürftigen vermieden, die eine Tages-/Nachtpflege in Anspruch nehmen im Vergleich zu Pflegebedürftigen, die keine Tages-/Nachtpflege beanspruchen.
Beispiel 1:
Von einem pflegebedürftigen Versicherten wird die Kombinationsleistung für die Pflege im häuslichen Bereich beansprucht. Zusätzlich nimmt der Pflegebedürftige, der in die Pflegestufe II eingestuft ist, im August 2011 die Tagespflege in Anspruch. Die teilstationäre Pflegeeinrichtung rechnet für die Tagespflege einen Betrag von 312,00 Euro ab, die Sozialstation berechnet für die häusliche Pflege einen Betrag von 624,00 Euro.
Konsequenz:
Mit der abgerechneten Tagespflege in Höhe von 312,00 Euro werden nur 30 Prozent des Sachleistungshöchstbetrages (in der Pflegestufe II: 1.040,00 Euro) in Anspruch genommen. Das bedeutet, dass die Pflegesachleistung bzw. das anteilige Pflegegeld für August 2011 berechnet wird, als würde gar keine teilstationäre Pflege beansprucht worden sein.
Mit dem von der Sozialstation abgerechneten Betrag von 624,00 Euro werden insgesamt 60 Prozent des Sachleistungshöchstbetrages beansprucht. Damit steht dem Pflegebedürftigen noch ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von (100 Prozent – 60 Prozent =) 40 Prozent zu. Im August 2011 beträgt der Anspruch auf Pflegegeld somit (430,00 Euro x 40 Prozent =) 172,00 Euro.
Beispiel 2:
Von einem pflegebedürftigen Versicherten wird die Kombinationsleistung für die Pflege im häuslichen Bereich beansprucht. Zusätzlich nimmt der Pflegebedürftige, der in die Pflegestufe III eingestuft ist, im August 2011 die Nachtpflege in Anspruch. Die teilstationäre Pflegeeinrichtung rechnet für die Nachtpflege einen Betrag von 906,00 Euro ab, die Sozialstation berechnet für die häusliche Pflege einen Betrag von 755,00 Euro.
Konsequenz:
Mit der abgerechneten Nachtpflege in Höhe von 906,00 Euro werden 60 Prozent des Sachleistungshöchstbetrages (in der Pflegestufe III: 1.510,00 Euro) in Anspruch genommen. Daher hat dies Auswirkungen auf die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes im Rahmen der Kombinationspflege. Es gilt hier daher ein maximaler Leistungsbetrag von 150 Prozent des Pflegesachleistungshöchstbetrages.
Durch die teilstationäre Pflege und die Pflegesachleistung (906,00 Euro + 755,00 Euro = 1.661,0 Euro) werden insgesamt 110 Prozent (von 1.510,00 Euro) ausgeschöpft. Das Pflegegeld beträgt in diesem Fall (150 Prozent – 110 Prozent =) 40 Prozent. Im August 2011 kann somit ein anteiliges Pflegegeld von (685,00 Euro x 40 Prozent =) 274,00 Euro geleistet werden.
Keine Aufstockung
Sofern ein Pflegebedürftiger die teilstationäre Pflege nur im Umfang von weniger als 50 Prozent des Pflegesachleistungshöchstbetrages beansprucht, kann statt dessen nicht die Pflegesachleistung um den auf 50 Prozent fehlenden Anteil aufgestockt werden. In diesen Fällen könnte jedoch – sofern die Berechnung der Kombinationsleistung durch die Inanspruchnahme der teilstationären Pflege unberührt bleiben soll – der Leistungsbetrag für die teilstationäre Pflege auf 50 Prozent aufgestockt werden.
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