Kombination Leistungen nach § 43a SGB XI und ambulanten Pflegeleistungen
Nach § 43a Elftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB XI – wird für Pflegebedürftige, die in einer Einrichtung der Behindertenhilfe untergebracht sind, von der zuständen Pflegekasse ein maximaler Betrag von monatlich 256,00 Euro geleistet. Dieser Betrag dient zur Abgeltung der Pflegeleistungen, die bei dem Pflegebedürftigen erforderlich werden (s. auch: Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe).
In der Praxis kommt es vor, dass die Pflegebedürftigen (in der Regel Kinder und Jugendliche), die in einer Einrichtung der Behindertenhilfe untergebracht sind, an den Wochenenden und/oder in den Ferienzeiten in den häuslichen Bereich zurückkehren und hier ambulante Pflegeleistungen in Anspruch nehmen können. Nach den gesetzlichen Vorschriften ist es möglich, die Leistungen nach § 43a SGB XI mit den ambulanten Pflegeleistungen zu kombinieren. Hier ist also neben der Leistung nach § 43a SGB XI auch eine Leistung von Pflegegeld, Pflegesachleistung oder der Kombinationsleistung (Kombination von Pflegesachleistung und Pflegegeld) möglich.
Kombination mit Pflegegeld
In dem Fall, in dem der Pflegebedürftige ausschließlich durch eine ehrenamtliche Pflegeperson in den Zeiten des häuslichen Aufenthalts gepflegt wird, kommt die Zahlung von einem anteiligen Pflegegeld in Betracht. Dies wird pro Kalendertag in Höhe von 1/30 des monatlichen anteiligen Pflegegeldes geleistet. Der Tag der Abreise aus der Einrichtung der Behindertenhilfe und der Tag der Anreise werden als volle Tage gewertet; eine anteilige Kürzung des Pflegegeldes für den Ab- und Anreisetag, weil an diesem Tag jeweils nur teilweise die Pflege erfolgt, wird nicht vorgenommen.
Die Einrichtungen der Behindertenhilfe stellen für die Heimbewohner eine Bescheinigung aus, die die einzelnen Ab- und Anreisetage enthält. Anhand dieser Bescheinigung, die in der Praxis gewöhnlich im Drei- bzw. Sechsmonatsintervall erstellt wird, berechnet und zahlt die Pflegekasse das anteilige Pflegegeld.
Der Leistungsbetrag, der bereits für die Unterbringung in der Behindertenhilfe-Einrichtung von der Pflegekasse geleistet wird, wird auf den Sachleistungshöchstbetrag der jeweiligen Pflegestufe angerechnet. Um die Höhe des Pflegegeldes zu ermitteln, wird durch eine Änderung des Gemeinsamen Rundschreibens zum Leistungsrecht der Pflegeversicherung (Stand: 13.04.2011) ab April 2011 die Regelung der Kombinationsleistung im Sinne des § 38 SGB XI angewandt. Dies bedeutet, dass der Leistungsbetrag nach § 43a SGB XI wie ein in Anspruch genommener Sachleistungsbetrag gewertet wird.
Das berechnete anteilige Pflegegeld darf zusammen mit dem Sachleistungsbetrag nach § 43a SGB XI den monatlichen Sachleistungsbetrag nicht überschreiten.
Beispiel:
Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe III ist grundsätzlich internatsmäßig in einer Einrichtung der Behindertenhilfe untergebracht. Die Pflegekasse zahlt pro Monat den maximalen Leistungsbetrag von 256,00 Euro nach § 43a SGB XI. Im Mai 2011 war der Pflegebedürftige jeweils an den Wochenenden von Freitag bis Sonntag (insgesamt 12 Tage) zu Hause und wurde von der Mutter gepflegt.
Konsequenz:
Der monatliche Sachleistungsbetrag in der Pflegestufe III beträgt (seit Januar 2010) 1.510,00 Euro. Durch den Leistungsbetrag nach § 43 a SGB XI hat der Versicherte (256,00 Euro x 100 / 1.510,00 Euro =) 16,95 Prozent beansprucht. Dies bedeutet, dass ihm nur noch ein anteiliges Pflegegeld von (100 Prozent - 16,95 Prozent =) 83,05 Prozent zusteht.
Das monatliche Pflegegeld in der Pflegestufe III beträgt 685,00 Euro. Hiervon 83,05 Prozent sind 568,89 Euro.
Für die 12 Tage der häuslichen Pflege steht dem Pflegebedürftigen damit grundsätzlich ein Pflegegeld von (568,89 Euro / 30 Tage x 12 Tage =) 227,52 Euro zu.
Da der Leistungsbetrag nach § 43a SGB XI in Höhe von 256,00 Euro zusammen mit dem berechneten anteiligen Pflegegeld von 227,52 Euro (gesamt: 483,52 Euro) den monatlichen Sachleistungsbetrag von 1.510,00 Euro nicht überschreitet, kann das berechnete anteilige Pflegegeld von 227,52 Euro zur Auszahlung kommen.
Hinweis: Das Pflege-Neuausrichtungsgesetz (PNG) sieht wieder die volle Pflegegeldzahlung für die Tage der häuslichen Pflege vor. Das heißt, dass ab Januar 2013 der Leistungsbetrag, welcher für die § 43a-Einrichtung geleistet wird, nicht mehr anteilig auf das Pflegegeld angerechnet wird. Damit erhalten Pflegebedürftige für die Tage der häuslichen Pflege wieder das ungekürzte Pflegegeld!
Kombination mit Pflegesachleistung
Kommt ein Pflegebedürftiger von einer Einrichtung der Behindertenhilfe nach Hause und wird die Pflege ausschließlich durch eine Pflegesachleistung, also durch eine Sozialstation, sichergestellt, gilt ebenfalls der höchstmögliche Leistungsbetrag nach § 36 SGB XI. Das heißt, dass aktuell (in der Zeit von Januar 2010 bis Dezember 2011) die Pflegesachleistung zusammen mit dem Leistungsbetrag nach § 43a SGB XI in der Pflegestufe I einen Betrag von monatlich 440,00 Euro, in der Pflegestufe II von monatlich 1.040,00 Euro und in der Pflegestufe III von monatlich 1.510,00 Euro nicht übersteigen darf. Ab Januar 2012 werden die Leistungsbeträge angehoben und betragen ab diesem Monat in der Pflegestufe I 450,00 Euro, in der Pflegestufe II 1.100,00 Euro und in der Pflegestufe III 1.550,00 Euro.
Kombination mit Kombinationsleistung
Sofern ein Pflegebedürftiger, der grundsätzlich internatsmäßig in einer Einrichtung der Behindertenhilfe untergebracht ist, in den häuslichen Bereich kommt und hier sowohl von einem Pflegedienst als auch von einer ehrenamtlichen Pflegeperson gepflegt wird, wird die § 43a-Leistung zusammen mit der Pflegesachleistung ins Verhältnis zum maximalen monatlichen Sachleistungsanspruch gesetzt. Damit erfolgt auch hier eine anteilige Auszahlung des Pflegegeldes. Alle drei Leistungsbeträge zusammen dürfen den maximalen Leistungsbetrag der Pflegesachleistung nicht übersteigen. Ist dies der Fall, wird das Pflegegeld entsprechend gekürzt.
Beispiel:
Ein Pflegebedürftiger ist in die Pflegestufe III eingestuft und ist in einer Einrichtung der Behindertenhilfe internatsmäßig untergebracht. An den Wochenenden kehrt er jeweils von Freitagnachmittag bis Montagvormittag in den häuslichen Bereich zurück und wird hier von der Mutter gepflegt. Zur Unterstützung der Mutter kommt noch zu einem geringen Zeitanteil eine Sozialstation und führt die ambulante Pflege durch.
Im Monat Mai 2011 leistet die Pflegekasse einen Betrag nach § 43a SGB XI in Höhe von 256,00 Euro. Darüber hinaus rechnet ein Pflegedienst 100,00 Euro für die Pflege im häuslichen Bereich für die Wochenendtage ab.
Konsequenz:
Insgesamt nimmt der Pflegebedürftige Sachleistungen von (256,00 Euro + 100,00 Euro =) 356,00 Euro in Anspruch. Dies entspricht einem Anteil von (356,00 Euro x 100 / 1.510,00 Euro =) 23,58 Prozent. Damit steht ihm noch ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von (100 Prozent – 23,58 Prozent =) 76,42 Prozent zu.
Das Pflegegeld für die insgesamt 12 Tage der häuslichen Pflege beträgt damit grundsätzlich (685,00 Euro x 76,42 Prozent / 30 Tage x 12 Tage =) 209,40 Euro.
Da der Leistungsbetrag nach § 43a SGB XI in Höhe von 256,00 Euro zusammen mit dem Pflegesachleistungsbetrag von 100,00 Euro und dem berechneten anteiligen Pflegegeld von 209,40 Euro (gesamt: 565,40 Euro) den monatlichen Sachleistungsbetrag von 1.510,00 Euro nicht überschreitet, kann das berechnete anteilige Pflegegeld von 209,40 Euro zur Auszahlung kommen.