Leistung nach § 43a SGB XI
§ 43a Elftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB XI – verpflichtet die Pflegekassen zu einer Leistung, wenn sich ein Pflegebedürftiger in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe befindet. Der Leistungsbetrag ist gesetzlich auf maximal 266,00 Euro (bis 31.12.2014: 256,00 Euro) monatlich begrenzt.
Allgemeines
Damit eine Leistung durch die zuständige Pflegekasse erfolgen kann, muss es sich um eine vollstationäre Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen handeln. In dieser Behindertenhilfe-Einrichtung muss der Behinderte Mensch Tag und Nacht (also ganztägig bzw. vollstationär) untergebracht sein und verpflegt werden. Um eine Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen im Sinne des § 43a SGB XI handelt es sich, wenn in dieser Einrichtung die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, die Erziehung behinderter Menschen oder die schulische Ausbildung im Vordergrund steht.
Damit der grundsätzliche Anspruch auf eine vollstationäre Pflege, auf den nach § 43 Abs. 2 SGB XI ein Anspruch besteht, abgegolten wird, wird durch die Pflegekasse ein Pauschalbetrag geleistet. Dieser Pauschalbetrag beträgt zehn Prozent des Heimentgelts, welches nach § 75 Abs. 3 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB XII – mit der Einrichtung seitens des Sozialhilfeträgers vereinbart wurde und ist auf maximal 266,00 Euro monatlich begrenzt.
Die Pflegekasse kann den Pauschalbetrag nur übernehmen, wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) festgestellt hat, dass mindestens die Voraussetzungen der Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit) vorliegen. In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass grundsätzlich keine dezidierte Feststellung erforderlich ist, welche Pflegestufe vorliegt oder wie hoch der Hilfebedarf im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung ist. Für die Leistung nach § 43a SGB XI würde also die grundsätzliche Feststellung ausreichen, dass mindestens die Voraussetzungen der Pflegestufe I vorliegen. Allerdings weist in diesem Zusammenhang der MDK die konkrete Pflegestufe bzw. den konkreten Hilfebedarf aus, da neben der Leistung nach § 43a SGB XI auch ein weiterer Leistungsanspruch bestehen kann. Dies kann z. B. die Zahlung von Pflegegeld sein, wenn der Pflegebedürftige während der Ferienzeiten oder an Wochenenden nach Hause kommt und Leistungen der häuslichen Pflege – insbesondere Pflegegeld – beanspruchen kann.
Voraussetzung für die Gewährung des Leistungsbetrages nach § 43a SGB XI ist nicht, dass der Pflegebedürftige bzw. in diesem Fall der behinderte Mensch Leistungen der Eingliederungshilfe zu Lasten der Sozialhilfe erhält. Erhält der behinderte Mensch keine Leistungen der Sozialhilfe, da ihm die Aufbringung der Mittel aus seinem Einkommen und Vermögen zuzumuten ist (vgl. § 19 SGB XII), leistet die Pflegeversicherung dennoch den Betrag von maximal 266,00 Euro. Allerdings eröffnet des Fehlen eines Anspruchs auf Sozialleistungen keinen Anspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen nach § 43 SGB XI, da mit den Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen kein Versorgungsvertrag (nach § 71 Abs. 2 SGB XI) geschlossen werden darf.
Leistungshöhe
Die Leistung der Sozialen Pflegeversicherung beträgt nach § 43a SGB XI zehn Prozent des vereinbarten Heimentgelts, maximal monatlich 266,00 Euro.
Sofern mit der Behindertenhilfeeinrichtung tagesgleiche Pflegesätze vereinbart sind und die monatlichen Zahlbeträge entsprechend der tatsächlichen Anzahl an Kalendertagen des jeweiligen Monats gewährt werden, würde eine monatliche Berechnung des Leistungsbetrages nach § 43a SGB XI erforderlich sein, was zu einen hohen Verwaltungsaufwand führen würde. Für diese Fälle wurde eine Vereinfachungsregelung eingeführt. Die kalendertäglich vereinbarten Beträge werden auf ein Jahr hochgerechnet (mit 365 multipliziert) und wieder durch 12 Monate dividiert. Dadurch wird ein durchschnittlicher jährlicher Monatsbetrag errechnet. Dies bedeutet, dass der Tagessatz mit dem Faktor 30,42 multipliziert wird und daraus die Berechnung der zehnprozentigen Leistungspflicht der Pflegekasse vorgenommen wird.
Beispiel 1
Das monatliche Heimentgelt einer Einrichtung der Behindertenhilfe, in der ein Pflegebedürftiger aufgenommen ist, beträgt 2.700,00 Euro.
Konsequenz
Grundsätzlich trägt die Pflegekasse vom monatlichen Heimentgelt zehn Prozent, in diesem Fall also (2.700,00 Euro x 10 Prozent =) 270,00 Euro. Da mit diesem Betrag der höchstmögliche Leistungsbetrag von 266,00 Euro überschritten wird, werden durch die Soziale Pflegeversicherung in diesem Fall 266,00 Euro geleistet.
Beispiel 2
Ein Pflegebedürftiger, der in die Pflegestufe II eingestuft ist, wird am 14.03.2011 in eine vollstationäre Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen aufgenommen. Das tägliche Heimentgelt dieser Einrichtung beträgt 89,53 Euro.
Konsequenz
Der Zeitraum vom 14.03.2011 bis 31.03.2011 umfasst 18 Kalendertage. Damit ergibt sich ein maximaler Leistungsanspruch nach § 43a SGB XI in Höhe von (18 Tage x 89,53 Euro x 10 Prozent =) 161,15 Euro. Da durch diesen Pauschbetrag der Betrag von 256,00 Euro nicht überschritten wird, kann dieser voll zur Auszahlung kommen.
Beispiel 3
Ein Pflegebedürftiger, der in die Pflegestufe I eingestuft ist, befindet sich wöchentlich von Freitagnachmittag bis Sonntagabend im häuslichen Bereich. Die Einrichtung der Behindertenhilfe verlangt pro Kalendertag ein Heimentgelt von 62,15 Euro. Für Samstag und Sonntag wird jeweils ein reduziertes Heimentgelt von 50,00 Euro berechnet.
Der Leistungsbetrag für März 2011 ist zu ermitteln.
Konsequenz
Im März 2011 besteht ein Heimentgelt von 23 Tage x 62,15 Euro und 8 Tage x 50,00 Euro, gesamt also (1.429,45 Euro + 400,00 Euro =) 1.829,45 Euro. Hiervon beteiligt sich die Pflegekasse mit grundsätzlich 10 Prozent, also mit einem Betrag von 182,95 Euro. Da in diesem Fall der maximale Leistungsbetrag nach § 43a SGB XI in Höhe von 256,00 Euro nicht überschritten wird, kommt der Betrag von 182,95 Euro zur Auszahlung.
Historie
Die behinderten Menschen, die sich in Einrichtungen der Eingliederungshilfe befinden, sollten nach dem Willen des Gesetzgebers von den Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung ausgeschlossen bleiben. Daher wurden die Aufwendungen für die Pflege in diesen Einrichtungen von Anfang an nicht in die Berechnung zur Finanzierung der Sozialen Pflegeversicherung, die im Jahr 1995 eingeführt wurde und erstmals ab dem Jahr 1996 stationäre Pflegeleistungen erbrachte, nicht eingerechnet. Allerdings scheiterte die Gesetzesvorlage im Bundesrat, so dass man sich im Vermittlungsausschuss auf eine Kostenbeteiligung von (damals) 500,00 DM einigte. Dieser Kompromiss wurde vom Bundesrat am 24.05.1996 angenommen und der § 43a SGB XI in das Pflegeversicherungsgesetz eingefügt.
Die Ausgrenzung von behinderten Menschen aus dem Kreis der Leistungsberechtigten der Sozialen Pflegeversicherung wurde durch das 1. SGB XI-Änderungsgesetz angestrebt. Dies sollte dadurch erreicht werden, dass die Behindertenhilfe-Einrichtungen keinen Anspruch auf einen Versorgungsvertrag haben und folglich auch mit den Pflegekassen keine Pflegeleistungen abrechnen können. Der Gesetzgeber sieht nämlich die Pflege in Behindertenhilfe-Einrichtungen als integralen Bestandteil der Eingliederungshilfe nach § 54 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB XII – an. Daher wurde mit dem Änderungsgesetz die Abgrenzung der Eingliederungshilfe und der Pflege entsprechend abgegrenzt. Die Regelung, dass die Pflegekassen pauschal 10 Prozent des Heimentgelts, maximal 256,00 Euro tragen, dient dazu, dass das begrenzte Finanzvolumen der Pflegekassen nicht überfordert wird und zugleich die Strukturen der Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen berücksichtigt werden.
