Beratungseinsätze nach § 37 Abs. 3 SGB XI
Pflegebedürftige, die ausschließlich Pflegegeld beziehen, müssen nach § 37 Abs. 3 Elftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB XI – eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abrufen. Hierbei handelt es sich um die sogenannten Pflegeeinsätze bzw. Beratungseinsätze. Abhängig von der Pflegestufe, in die der Pflegebedürftige eingestuft ist, ist der Beratungseinsatz in Anspruch zu nehmen. So muss bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe I und der Pflegestufe II der Beratungseinsatz halbjährlich, bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III kalendervierteljährlich abgerufen werden.
Die Beratungseinsätze können durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung oder durch eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach § 37 Abs. 7 SGB anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz durchgeführt werden. Sofern ein Beratungseinsatz durch diese Stellen nicht gewährleistet werden kann, kann der Einsatz auch durch eine Pflegefachkraft durchgeführt werden, welche von der zuständigen Pflegekasse beauftragt wird. In diesem Fall darf die Pflegefachkraft jedoch nicht bei der Pflegekasse beschäftigt sein.
Ziele des Beratungseinsatzes
Mit den Beratungseinsätzen verfolgt der Gesetzgeber das Ziel, dass für die häusliche Pflege Hilfestellungen gegeben und eine Beratung zur Sicherung der Qualität der Pflege angeboten wird. Des Weiteren sollen, sofern die Erforderlichkeit hierzu besteht, Maßnahmen empfohlen werden, welche die Pflegesituation verbessern. Mit den Pflegepersonen sollen Probleme, welche durch die tägliche Pflege entstehen, erörtert werden und diesbezüglich konkrete Vorschläge unterbreitet werden.
Ob die häusliche Pflege sichergestellt ist, wird insbesondere aufgrund des Allgemein- und Ernährungszustandes des Pflegebedürftigen beurteilt. Zusätzlich wird die physische und psychische Belastung der Pflegeperson einbezogen. Auch das pflegerische Umfeld wird bewertet, ob sich ggf. Hinweise auf eine Verwahrlosung ergeben. Aufgrund der getroffenen Feststellungen können Maßnahmen empfohlen werden, welche die Pflegesituation verbessern. Dies können zum Beispiel Hinweise zur Anpassung des Wohnraumes, zum Einsatz von (Pflege-)Hilfsmitteln, zur Einleitung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Einschaltung des behandelnden Arztes oder zu Pflegekursen, Tages- und Nachtpflege usw. sein.
Nachweis gegenüber der Pflegekasse
Von Pflegegeldbeziehern ist der Nachweis in den geforderten Zeitabschnitten der zuständigen Pflegekasse nachzuweisen. Sofern die Inanspruchnahme des Beratungseinsatzes nicht nachgewiesen wird, sehen die gesetzlichen Vorschriften Sanktionen vor. Wird der Beratungseinsatz nicht für ein Kalenderhalb- bzw. Kalendervierteljahr nachgewiesen, muss das Pflegegeld angemessen gekürzt werden. Als angemessen gilt diesbezüglich eine Kürzung von 50 Prozent. Wird der Beratungseinsatz wiederholt nicht nachgewiesen, wird das Pflegegeld komplett entzogen.
Bereits im Bewilligungsbescheid des Pflegegeldes wird auf die Notwendigkeit hingewiesen, dass ein Beratungseinsatz regelmäßig durchzuführen ist. Pflegebedürftige der Pflegestufe I und der Pflegestufe II müssen den Beratungseinsatz damit jeweils für die Zeit vom 01. Januar bis 30. Juni und vom 01. Juli bis 31. Dezember nachweisen. Pflegebedürftige, die in die Pflegestufe III eingestuft sind, müssen den Beratungseinsatz jeweils für die Zeit vom 01. Januar bis 31. März, vom 01. April bis 30. Juni, vom 01. Juli bis 30. September und vom 01. Oktober bis 31. Dezember nachweisen. Diesbezüglich handelt es sich bei den Drei- bzw. Sechs-Monatsfristen um starre Fristen.
Anzumerken ist diesbezüglich, dass eine Kürzung bzw. ein Entzug des Pflegegeldes nur dann in Betracht kommt, wenn der Pflegebedürftige den Beratungseinsatz schuldhaft nicht in Anspruch nimmt. Ist es dem Pflegebedürftigen unmöglich, den Beratungseinsatz in Anspruch zu nehmen, kann die Sanktion der Kürzung bzw. der Entzug des Pflegegeldes nicht zum Tragen kommen. Sofern sich ein Pflegebedürftiger am Ende des Kalendervierteljahres bzw. Kalenderhalbjahres vorübergehend in stationärer Krankenhausbehandlung oder in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege befindet und aus diesem Grund den Pflege-Pflichteinsatz nicht abrufen kann, können sich für den Pflegebedürftigen keine Nachteile ergeben.
Wird der Pflegeeinsatz nachgewiesen, nachdem die Pflegegeldkürzung bzw. die komplette Einstellung der Pflegegeldzahlung erfolgt ist, wird mit dem Tag der Inanspruchnahme des Pflegeeinsatzes die volle Pflegegeldzahlung wieder aufgenommen.
Kosten der Beratungseinsätze
Die Kosten, welche durch die Inanspruchnahme der Beratungseinsätze entstehen, werden von der zuständigen Pflegekasse übernommen. Die Vertrags-Pflegeeinrichtung, die anerkannten Beratungsstellen bzw. die von der Pflegekasse beauftragte Pflegefachkraft rechnet die Kosten direkt mit der Pflegekasse ab; das bedeutet, dass der Pflegebedürftige die Kosten nicht selbst bezahlen und zur Erstattung bei der Pflegekasse einreichen muss. Gleiches gilt für die Beratungseinsätze, die Personen in Anspruch nehmen können, deren Alltagskompetenz entsprechend § 45a SGB XI eingeschränkt ist. Für die Beratungseinsätze kann ein maximaler Betrag von bis zu 21,00 Euro bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe I und Pflegestufe II und von bis zu 31,00 Euro bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III abgerechnet werden. Allerdings hat die Abrechnung auf vertraglicher Grundlage zu erfolgen, sofern diese existieren.
Bei den genannten und gesetzlich festgeschriebenen Erstattungssätzen von 21,00 bzw. 31,00 Euro handelt es sich um Höchsterstattungssätze, welche durch Vereinbarungen durchaus unterschritten werden können. Mit diesem Betrag sind sämtliche Kosten abgegolten, die durch den Beratungseinsatz entstehen, also zum Beispiel die Fahrkosten und Hausbesuchspauschalen. Dem Versicherten bzw. Pflegebedürftigen können keine weiteren/zusätzlichen Kosten in Rechnung gestellt werden.
Personenkreis nach § 45a SGB XI
Personen, für die ein erheblicher Bedarf an Beaufsichtigung und Betreuung bestätigt wurde, können – auch ohne in eine Pflegestufe eingestuft zu sein – ebenfalls einmal kalenderhalbjährlich einen Beratungseinsatz in Anspruch nehmen. Bei diesem Personenkreis steht hinsichtlich des Beratungseinsatzes im Vordergrund, dass eine Verbesserung der Lebens- und Versorgungsqualität erreicht wird sowie die Angehörigen unterstützt werden, mit der Situation im familiären und häuslichen Bereich besser umzugehen.
Liegen für einen Versicherten, der die Voraussetzungen des § 45a SGB XI erfüllt, zusätzlich die Voraussetzungen für die Einstufung in eine Pflegestufe vor, können diese zusätzlich einen Beratungseinsatz abrufen. Pflegebedürftige der Pflegestufe I und der Pflegestufe II können damit zwei Mal kalenderhalbjährlich, Pflegebedürftige der Pflegestufe III zwei Mal kalendervierteljährlich einen Beratungseinsatz in Anspruch nehmen. Diese Leistungen für die Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz bzw. für deren Angehörige und/oder Pflegepersonen hat der Gesetzgeber deshalb in den Leistungskatalog der Sozialen Pflegeversicherung aufgenommen, da diese oftmals weiter gehende Beratung und Hilfestellung benötigen, um den Pflegealltag mit den hohen psychischen und physischen Belastungen bewältigen zu können.
