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Pflegekasse kann Leistungsbescheide befristen

Nach § 33 Abs. 1 Sätze 4 und 5 SGB XI haben die Pflegekassen die Möglichkeit, einen Leistungsbescheid über

  • die Bewilligung von Pflegeleistungen,
  • die Zuordnung zu einer Pflegestufe oder
  • die Anerkennung als Härtefall

zu befristen. Die Befristung kann allerdings nur dann erfolgen, wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) festgestellt hat, dass eine Verringerung des Hilfebedarfs zu erwarten ist.

Die Möglichkeit, einen Leistungsbescheid zu befristen, wurde im Rahmen des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes (Pflege-WG) zum 01.07.2008 eingeführt. Daher konnte eine Befristung der Leistungsbescheide nicht erfolgen, wenn diese bis zum 30.06.2008 erlassen wurden.

Befristung ist Nebenbestimmung zum Verwaltungsakt

Die Rechtsvorschrift erlaubt den Pflegekassen, einen Bescheid mit einer sogenannten Nebenbestimmung im Sinne des § 32 Abs. 2 Nr. 1 SGB X zu versehen.

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung hat immer zu prüfen, ob Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet und zumutbar sind, damit die Pflegebedürftigkeit eines Versicherten überwunden, gemindert oder die Verschlimmerung verhütet wird. Wird seitens des MDK festgestellt, dass der Pflegebedarf durch Maßnahmen der Rehabilitation verringert werden kann, muss eine entsprechende Prognose und für die Pflegekasse eine Empfehlung abgegeben werden. Dies dient der zuständigen Pflegekasse dafür, eine Entscheidung über die Befristung des Leistungsbescheides zu treffen.

Anzumerken ist in diesem Zusammenhang, dass die Pflegekasse einen Leistungsbescheid nicht allein deshalb befristen darf, weil der MDK eine bloße Empfehlung für eine Wiederholungsbegutachtung abgegeben hat.

Beispiel:

Aufgrund eines Verkehrsunfalls wird ein Versicherter der Sozialen Pflegeversicherung pflegebedürftig und in die Pflegestufe II eingestuft. Der Medizinische Dienst bestätigt das Vorliegen der Pflegestufe II, da erhebliche Bewegungseinschränkungen, die aus dem Unfall resultieren, vorliegen.

Im Rahmen seiner Begutachtung stellt der MDK fest, dass die Bewegungseinschränkungen innerhalb von 15 Monaten durch eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme zurückführbar sind. Damit wird sich auch der für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit maßgebliche Hilfebedarf erheblich reduzieren. Aufgrund dieser Prognose empfiehlt der MDK, in 15 Monaten eine Wiederholungsbegutachtung durchzuführen.

Konsequenz:

In diesem Fall hat die Pflegekasse einen eindeutigen Hinweis, dass sich die Pflegebedürftigkeit aufgrund den empfohlenen medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen reduzieren kann. Die Pflegekasse ist damit berechtigt, den Bewilligungsbescheid über die Gewährung der Pflegeleistungen nach der Pflegestufe II auf 15 Monate zu befristen.

Maximale Befristung

Nach § 33 Abs. 1 Satz 6 SGB XI kann eine Befristung der Leistungsbescheide wiederholt werden. Allerdings darf der Befristungszeitraum nach Satz 7 a. a. O. die Dauer von drei Jahren nicht überschreiten.

Wie die Pflegekassen in ihrem Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 01.07.2008 zu § 33 SGB XI ausführen, sollen die betroffenen Versicherten in dem Bewilligungsbescheid, welcher befristet wird, darauf hingewiesen werden, dass auch während des Befristungszeitraums eine Änderung der bewilligten Leistung möglich ist. Dies ist dann der Fall, wenn sich während des Befristungszeitraums wesentliche Änderungen in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen ergeben.

Keine erneute Antragstellung erforderlich

Sofern die Pflegekasse einen Leistungsbescheid befristet, müssen seitens der betroffenen Versicherten keine erneuten Anträge auf Gewährung von Pflegeleistungen bzw. Weitergewährung der bewilligten Pflegeleistungen bzw. Pflegestufen gestellt werden. Vielmehr sind die Pflegekassen nach § 33 Abs. 1 Satz 8 SGB XI verpflichtet, vor Ablauf der Bewilligung den weiteren Leistungsanspruch zu prüfen. Die Pflegekassen müssen also von Amts wegen tätig werden. Damit möchte der Gesetzgeber, dass die Pflegekassen eine nahtlose Leistungsgewährung sicherstellen.

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