Bitte beachten Sie, dass die Beiträge in dieser Kategorie das Pflegerecht bis 2016 beschreiben.

Das aktuelle Pflegerecht ab 2017 finden Sie unter Pflegeversicherung Leistungsrecht ab 2017

Die Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch aus der Pflegeversicherung

§ 33 Elftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB XI – beschreibt die Leistungsvoraussetzungen für Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung.

Antragstellung

Nach § 33 Abs. 1 SGB XI müssen die Leistungen der Pflegeversicherung beantragt werden. Erfolgt keine Antragstellung entsprechend § 19 Satz 1 SGB IV, werden durch die zuständige Pflegekasse auch keine Pflegeleistungen gewährt.

Der Beginn der Pflegeleistungen ist auch vom Antragszeitpunkt abhängig. Näheres hierzu kann unter: Beginn der Pflegeleistungen nachgelesen werden.

Vorversicherungszeit

Nach § 33 Abs. 2 SGB XI müssen Versicherte eine Vorversicherungszeit in der Sozialen Pflegeversicherung erfüllen, um einen Leistungsanspruch realisieren zu können. Bis zum Jahr 1995 – dem Jahr der Einführung der Sozialen Pflegeversicherung – musste hingegen keine Vorversicherungszeit erfüllt werden. Ab dem Jahr 1996 wurde die notwendige Vorversicherungszeit stufenweise angehoben. Bei einer Antragstellung ab dem Jahr 1996 galten folgende Vorversicherungszeiten:

Antragstellung in der Zeit vom:

  • 01.01.1996 bis 31.12.1996: mindestens ein Jahr vor der Antragstellung
  • 01.01.1997 bis 31.12.1997: mindestens zwei Jahre vor der Antragstellung
  • 01.01.1998 bis 31.12.1998: mindestens drei Jahre vor der Antragstellung
  • 01.01.1999 bis 31.12.1999: mindestens vier Jahre vor der Antragstellung
  • 01.01.2000 bis 30.06.2008: mindestens fünf Jahre in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung.

Aufgrund des Pflege-Weiterentwicklungsgesetztes (Pflege-WG), welches zum 01.07.2008 in Kraft getreten ist, wurde die erforderliche Vorversicherungszeit für die Beanspruchung von Pflegeleistungen wieder verkürzt. Für alle Anträge auf Pflegeleistungen, welche ab dem 01.07.2008 gestellt werden, müssen in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre an Vorversicherungszeit nachgewiesen werden.

Als Vorversicherungszeit werden Mitgliedszeiten oder Zeiten einer Familienversicherung nach § 25 SGB XI anerkannt. Ebenfalls werden Zeiten einer freiwilligen Weiterversicherung entsprechend § 26 SGB XI anerkannt. § 33 Abs. 2 Satz 3 SGB XI regelt noch, dass die Vorversicherungszeit bei Kindern dann erfüllt ist, wenn ein Elternteil sie erfüllt.

Um beurteilen zu können, ob die Vorversicherungszeit erfüllt ist, ist entsprechend der Rechtsvorschriften für die Bildung der Fristen nach § 26 Abs. 1 SGB X (Zehntes Buch Sozialgesetzbuch) in Verbindung mit § 191 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) zu berechnen. Volle Kalendermonate werden dabei mit 30 Tagen angesetzt, während Teilmonate mit den tatsächlichen Tagen angerechnet werden. Ein Kalenderjahr wird immer mit 365 Tagen berücksichtigt. Unterbrechungen in der Versicherungszeit bis zu einem Monate sind dabei – analog den Regelungen des nachgehenden Leistungsanspruchs in der Krankenversicherung nach § 19 SGB V – unschädlich.

Sofern beispielsweise durch Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung in der Sozialen Pflegeversicherung Versicherungspflicht eintritt, kann nach § 27 SGB XI ein bestehender privater Pflegeversicherungsvertrag gekündigt werden. In diesen Fällen ist die Versicherungszeit in der privaten Pflegeversicherung hinsichtlich der erforderlichen Vorversicherungszeit anzurechnen, die bis zum Beginn der Versicherungspflicht in der Sozialen Pflegeversicherung ununterbrochen zurückgelegt wurde. Nicht anzurechnen sind hingegen Versicherungszeiten in der privaten Pflegeversicherung, die nicht bis zum Beginn der Versicherungspflicht in der Sozialen Pflegeversicherung angedauert haben.

Vorversicherungszeit nicht erfüllt

Hat ein Versicherter, der Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung beantragt hat, die erforderliche Vorversicherungszeit nicht erfüllt, empfiehlt sich eine erneute Antragstellung zu einem späteren Zeitpunkt. Die Pflegekassen sind in diesem Punkt angehalten, die betroffenen Versicherten darüber zu informieren, wann die Vorversicherungszeit bei einer durchgehenden Versicherung erfüllt wird.

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