Pflegeheim kann zum Höherstufungsantrag auffordern
Die Vergütung der Pflegeheime bemisst sich nach der Pflegestufe, in die ein Pflegebedürftiger eingestuft wurde. Nach dieser Pflegestufe zahlt die Pflegekasse, sofern ein Anspruch auf die vollstationäre Pflege (Recht bis 2016) besteht, auch die entsprechenden Leistungsbeträge, die die gesetzlichen Vorschriften (§ 43 SGB XI) vorsehen.
Die monatlichen Leistungsbeträge der Pflegekassen für die vollstationäre Pflege betragen für die Zeit ab 01.01.2015 in der Pflegestufe I 1.064,00 Euro, in der Pflegestufe II 1.330,00 Euro und in der Pflegestufe III 1.612,00 Euro.
Für den Fall, dass sich bei einem Pflegebedürftigen der Pflegeaufwand erhöht, hat das Pflegeheim auch einen Anspruch darauf, dass die Vergütung der Pflegeleistung nach der korrekten Pflegestufe bemessen. In der Praxis kommt es allerdings nicht selten vor, dass ein Pflegebedürftiger aus eigener Motivation keinen Antrag auf Einstufung in eine höhere Pflegestufe stellt. Die Gründe liegen darin, dass bei einer höheren Pflegestufe im Regelfall auch eine höhere finanzielle Eigenbeteiligung auf den Pflegebedürftigen zukommt, die meist nicht über eine private Pflege-Zusatzversicherung gedeckt ist.
Schriftliche Aufforderung durch Pflegeheim
In Punkt 11 zu § 43 SGB XI des Gemeinsamen Rundschreibens zu den leistungsrechtlichen Vorschriften ist beschrieben, dass das Pflegeheim im Falle eines gestiegenen Pflegeaufwands zur Antragstellung schriftlich auffordern kann. Dabei ist allerdings seitens des Pflegeheimes zu begründen, weshalb sich der Pflegeaufwand erhöht haben soll. Dies kann beispielsweise anhand von Pflegedokumentationen erfolgen. Die Aufforderung des Pflegeheimes ist der Pflegekasse zuzuleiten. Sofern der pflegebedürftige Heimbewohner auch Leistungen der Sozialhilfe erhält, ist die Aufforderung auch dem Sozialhilfeträger zuzuleiten.
Pflegebedürftige verweigert die Antragstellung
In den Fällen, in denen Pflegebedürftige trotz Aufforderung durch das Pflegeheim keinen Höherstufungsantrag stellen, kann ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung ein Pflegesatz nach der nächst höheren Pflegestufe in Rechnung gestellt werden. Der erhöhte Pflegesatz wird dem Pflegebedürftigen oder dem Träger der Sozialhilfe in Rechnung gestellt.
Die Pflegekasse hat keine Möglichkeit, dennoch Leistungen nach einer höheren Pflegestufe zu gewähren, solange der Pflegebedürftige keinen Antrag stellt. Dies würde nämlich dem Selbstbestimmungsrecht des Pflegebedürftigen hinsichtlich der Antragstellung entgegenstehen.
Beispiel:
Ein Pflegeheim fordert einen Pflegebedürftigen, der in die Pflegestufe II eingestuft ist, am 19.03. auf, einen Antrag auf Einstufung in eine höhere Pflegestufe zu stellen. Der Pflegebedürftige weitert sich jedoch, dieser Aufforderung nachzukommen.
Konsequenz:
Das Pflegeheim ist berechtigt, ab dem 20.04. die Vergütung nach der Pflegestufe III in Rechnung zu stellen.
Antrag wird gestellt
Stellt der Pflegebedürftige bei der zuständigen Pflegekasse einen Antrag auf Höherstufung, wird eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeleitet.
Stellt sich heraus, dass eine höhere Pflegestufe vorliegt, wird die Pflegekasse die vollstationären Pflegeleistungen nach dieser Pflegestufe ab dem Zeitpunkt gewähren, zu dem der MDK dies feststellt. Dabei ist zu beachten, sofern die höhere Pflegestufe während eines Monats eingetreten ist (also die höhere Pflegestufe nicht ab Monatsersten vorliegt), dass aus pragmatischen Gründen der höhere Leistungsbetrag bereits ab Monatsbeginn gewährt wird (vgl. Punkt 10 zu § 43 SGB XI des GR zu den leistungsrechtlichen Vorschriften).
Beispiel:
Der MDK stellt fest, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe III ab dem 19.03. vorliegen. Bisher bezog der Pflegebedürftige die vollstationären Pflegeleistungen nach der Pflegestufe II.
Konsequenz:
Die Pflegekasse gewährt die vollstationären Pflegeleistungen nach der Pflegestufe III bereits ab dem 01.03.
Stellt der MDK nach erfolgter Antragstellung fest, dass die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe nicht vorliegen, verbleibt es bei der bisherigen Pflegestufe. In diesen Fällen wird die zuständige Pflegekasse den Antrag ablehnen. Das Pflegeheim ist in diesem Fällen verpflichtet, den überzahlten Betrag, der durch die Berechnung der Vergütung nach einer höheren Pflegestufe entstanden ist, zurückzuzahlen. Der Rückzahlungsbetrag ist seitens des Pflegeheimes mit mindestens fünf Prozent zu verzinsen.
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Private Pflege-Zusatzversicherung
Gerade im stationären Pflegebereich kommen auf die Betroffenen extrem hohe finanzielle Eigenbelastungen zu. Diese müssen von den Betroffenen selbst getragen werden. Oft muss der Träger der Sozialhilfe einen Teil der Kosten mit übernehmen, da die eigene Rente hierfür nicht ausreicht.