Landessozialgericht weist auf erweiterten Anspruch hin
Mit Urteil vom 27.08.2009 hat das Hessische Landessozialgericht die Berufung eines Versicherten zurückgewiesen, die dieser eingelegt hatte, weil für ihn keine Pflegestufe anerkannt wurde. Obwohl die Berufung für den Versicherten erfolglos verlief, zeigten die Richter einen Weg auf, über den er dennoch Leistungen von der zuständigen Pflegekasse bekommen kann. Das LSG wies darauf hin, dass ggf. ein Anspruch auf die sogenannten Betreuungsleistungen nach § 45b Sozialgesetzbuch XI – SGB XI – bestehen kann.
Das Berufungsverfahren
Für den Versicherten wurde die Einstufung in eine Pflegestufe abgelehnt, da von den Gutachtern ein täglicher Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 33 Minuten bestätigt wurde. Voraussetzung dafür, in die Pflegestufe I eingestuft zu werden, ist jedoch unter anderem, dass ein grundpflegerischer Hilfebedarf von mindestens 46 Minuten täglich vorliegt. Zur Grundpflege zählen die Mobilität, die Körperpflege und die Nahrungsaufnahme. Der Antrag auf Einstufung in eine Pflegestufe wurde deshalb gestellt, da der Versicherte unter einer paranoiden Schizophrenie und unter einer Antriebsminderung bei schizoaffektiver Störung leidet.
Aufgrund des zu geringen Hilfebedarfs im Bereich der Grundpflege konnte die Berufung zum Landessozialgericht (zweite sozialgerichtliche Instanz) keinen Erfolg haben und wurde mit Urteil vom 27.08.2009 unter dem Aktenzeichen L 8 P 35/07 zurückgewiesen.
Allerdings wird in dem Urteil darauf hingewiesen, dass im Rahmen der letzten Pflegereform mit dem Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung die Anspruchsvoraussetzungen für Betreuungsleistungen verbessert wurden. Mit dieser Verbesserung hat der Gesetzgeber auf die Kritik reagiert, dass die dementiell oder psychisch Erkrankten zwar im Bereich der Grundpflege noch weitgehend selbstständig sind, dennoch aber einen erhöhten Betreuungsbedarf haben.
Verbesserungen
Bis zum 30.06.2008 konnten Versicherte, deren Alltagskompetenz eingeschränkt ist, nur dann die Betreuungsleistungen erhalten, wenn sie auch in eine Pflegestufe eingestuft wurden. Es war also Voraussetzung, dass mindestens die Pflegestufe I vergeben wurde. Der jährliche Gesamtanspruch betrug bei Vorliegen der Voraussetzungen maximal 460,00 Euro.
Seit dem 01.07.2008 besteht ein Anspruch auf die Betreuungsleistungen auch dann, wenn keine Einstufung in eine Pflegestufe vorliegt, also der tägliche Grundpflegeaufwand 45 Minuten oder weniger beträgt. Bei einer eingeschränkten Alltagskompetenz des Versicherten, was durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung geprüft und festgestellt wird, besteht ein Anspruch auf die Betreuungsleistungen im Umfang von 1.200,00 Euro jährlich. Ist die Alltagskompetenz im erhöhten Maße eingeschränkt, beträgt der jährliche Anspruch 2.400,00 Euro. Diese Beträge können für besondere Angebote beansprucht werden, die zugelassene Pflegedienste hinsichtlich der allgemeinen Anleitung und Betreuung anbieten. Darüber hinaus können die zustehenden Leistungsbeträge auch für niedrigschwellige Betreuungsangebote, welche nach Landesrecht anerkannt sind und für die Eigenanteile der Tages-/Nachtpflege und der Kurzzeitpflege eingesetzt werden.
Die Rechtsgrundlage, wann ein Versicherter einen Anspruch auf die Betreuungsleistungen (berechtigter Personenkreis) hat, ist in § 45a SGB XI geregelt. § 45b SGB XI regelt die Leistungshöhe der Betreuungsleistungen und für welche Leistungen die Beträge eingesetzt werden können.
