Pflegebedürftigkeit | Leistungsbeginn

: Geschrieben von: Rentenberater Helmut Göpfert; Kategorie: Leistungsrecht ab 2017 | GPV; Veröffentlicht: 31. Juli 2017; Zuletzt aktualisiert: 27. November 2023

Der Leistungsbeginn von Pflegeleistungen nach § 33 SGB XI

Die Gewährung von Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung sind von einer Antragstellung abhängig (vgl. § 19 Abs. 1 SGB IV). Anhand dieser Antragstellung orientiert sich auch – sofern sämtliche andere Anspruchsvoraussetzungen für die Gewährung von Pflegeleistungen erfüllt sind (z. B. Erfüllung der Vorversicherungszeit, Vorliegen eines Pflegegrades) – der Leistungsbeginn der Pflegeleistungen.

Nach § 33 Abs. 1 Satz 2 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) werden die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.

Sollte der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt werden, werden die Leistungen nach § 33 Abs. 1 Satz 3 SGB XI vom Beginn des Monats der Antragstellung gewährt. Die entsprechende Monatsfrist wird unter Berücksichtigung des § 26 SGB X in Verbindung mit den §§ 187 bis 193 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) ermittelt.

Grundsätzlich sollte der Antrag auf Pflegeleistungen bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Wird der Antrag jedoch bei einem unzuständigen Leistungsträger, einer Gemeinde oder einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt, gilt der Antrag entsprechend der gesetzlichen Vorschrift des § 16 Abs. 2 SGB I (Erstes Buch Sozialgesetzbuch) mit dem Tag gestellt, an dem er bei der unzuständigen Stelle eingegangen ist.

Beispiel 1:

Antrag auf Pflegeleistungen wird am 26.07. gestellt.
Der MD stellt die Pflegebedürftigkeit am 15.08. fest.
Pflegebedürftigkeit liegt ab 08.07. vor.

Folge:

Der Leistungsbeginn auf Pflegeleistungen ist am 26.07., da an diesem Tag die Pflegeleistungen beantragt wurden und der Antrag innerhalb eines Monats nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt wurde. Der Tag, an dem der Medizinische Dienst (MD) die Pflegebedürftigkeit feststellt, ist für die Festlegung des Leistungsbeginns irrelevant.

Beispiel 2:

Antrag auf Pflegeleistungen wird am 06.07. gestellt.
Der MD stellt die Pflegebedürftigkeit am 16.08. fest.
Pflegebedürftigkeit liegt ab 01.08. vor.

Folge:

Der Leistungsbeginn auf Pflegeleistungen ist am 01.08. Die Pflegeleistungen wurden zwar bereits am 06.07. beantragt, da allerdings erst ab dem 01.08. die Pflegebedürftigkeit vorliegt, können auch erst ab diesem Tag die Leistungen beginnen.

Beispiel 3:

Antrag auf Pflegeleistungen wird am 26.07. gestellt.
Der MD stellt die Pflegebedürftigkeit am 09.08. fest.
Pflegebedürftigkeit liegt ab 14.06. vor.

Folge:

Der Leistungsbeginn auf Pflegeleistungen ist am 01.07. Die Pflegeleistungen wurden am 26.07. und damit mehr als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit beantragt. Damit beginnen die Pflegeleistungen frühestens mit dem Monat der Antragstellung.

Durch die gesetzliche Regelung des § 33 Abs. 1 Satz 3 SGB XI können sich für Versicherte auch Nachteile ergeben, wenn der Antrag auf Pflegeleistungen innerhalb der Monatsfrist (also innerhalb eines Monats nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit) gestellt wird, der Tag der Antragstellung und der Tag des Beginns der Pflegebedürftigkeit allerdings in unterschiedlichen Monaten liegt. Da dieses Ergebnis nicht der Intention des Gesetzgebers entspricht, beginnen die Pflegeleistungen in diesem Fall ebenfalls mit dem Monatsersten des Antragsmonats (s. hierzu Beispiel 4).

Beispiel 4:

Antrag auf Pflegeleistungen wird am 14.07. gestellt.
Die MD stellt die Pflegebedürftigkeit am 18.08. fest.
Pflegebedürftigkeit liegt ab 20.06. vor.

Folge:

Grundsätzlich müsste bei dieser Fallgestaltung der 14.07. als Leistungsbeginn festgesetzt werden, da die Pflegeleistungen innerhalb eines Monats nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit beantragt wurden und damit der Tag der Antragstellung für den Beginn der Leistungen maßgebend ist. Um hier jedoch diese nachteilige Regelung für die Betroffenen zu vermeiden, beginnen in diesem Fall ebenfalls die Leistungen mit dem 01.07.

Wenn die Pflegebedürftigkeit vor dem Antragsmonat eingetreten ist, dann werden die Leistungen ab Beginn des Antragsmonats gewährt.

Beispiel 5:

Antrag auf Pflegeleistungen wird am 14.07. gestellt.
Der MD stellt die Pflegebedürftigkeit am 15.08. fest.
Pflegebedürftigkeit liegt bereits seit dem 15.06. vor.

Folge:

Da die Pflegebedürftigkeit bereits im Juni und damit vor dem Antragsmonat eingetreten ist, ist der Leistungsbeginn der Beginn des Antragsmonats. In diesem Fall beginnen die Leistungen damit ab dem 01.07.

Leistungsbeginn bei einem Antrag auf Höherstufung

Wird aufgrund eines Antrags auf Höherstufung oder einer von der Pflegekasse veranlassten Nachuntersuchung ein höherer Pflegegrad bestätigt, ist für den Leistungsbeginn § 48 SGB X zu beachten. Das bedeutet, dass die Höherstufung mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse erfolgt.

Beispiel:

Ein Pflegebedürftiger erhält bereits seit dem 01.03. Pflegeleistungen nach dem Pflegegrad 3.
Antrag auf Höherstufung am 15.10.
Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 4 liegt vor seit 01.08.

Folge:

Der Anspruch auf Pflegeleistungen nach dem Pflegegrad 4 besteht bereits ab dem 01.08. Der Tag der Antragstellung ist in diesem Fall – im Falle des Antrags auf Höherstufung – ohne Bedeutung.

Eine Besonderheit gibt es, wenn sich der Versicherte in einer vollstationären Pflege befindet. Sollte der höhere Pflegegrad nicht zum Monatsersten, sondern in einem laufenden Monat bestätigt werden, ist (nach Punkt 9 des Gemeinsamen Rundschreibens zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI zu § 43) aus pragmatischen Gründen der höhere Pauschbetrag vom Beginn des jeweiligen Kalendermonats maßgeblich.

Hinweis: Nach den Begutachtungs-Richtlinien (BRi), Punkt 4.10.1 muss der MD im Rahmen der Pflegebegutachtung dokumentieren, seit wann die Pflegebedürftigkeit in der aktuell festgestellten Ausprägung vorliegt. Sollte die Pflegebedürftigkeit durch ein eindeutig zuzuordnendes Ereignis (z. B. Unfall, Akutereignis wie Schlaganfall, Herzinfarkt, …) ausgelöst worden sein, ist die Festlegung des Beginns des aktuellen Pflegegrades ohne Schwierigkeiten möglich. Auch bei chronischen Verläufen muss der MD jedoch eine begründete Abschätzung abgeben; diesbezüglich ist das bloße Abstellen auf das Datum der Antragstellung bzw. den Beginn des Antragsmonats nicht zulässig.