Pflege-Hilfsmittel | § 40 SGB XI

Pflege-Hilfsmittel nach § 40 Abs. 1 bis 3 SGB XI

Nach § 40 Abs. 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) haben Pflegebedürftige gegenüber der Sozialen Pflegeversicherung einen Anspruch auf Versorgung mit Pflege-Hilfsmitteln, die dazu beitragen die Pflege des Pflegebedürftigen zu erleichtern oder die Beschwerden zu lindern oder wenn durch das Pflege-Hilfsmittel eine selbstständigere Lebensführung ermöglicht wird. Der Anspruch besteht allerdings nur dann, wenn das Hilfsmittel nicht von der Krankenversicherung oder einem anderen zuständigen Leistungsträger aufgrund einer Krankheit oder Behinderung geleistet werden muss.

Allgemeines

Der Anspruch auf Pflege-Hilfsmittel besteht für pflegebedürftige Versicherte gegenüber der zuständigen Pflegekasse. Die Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn einer der Pflegegrade 1 bis 5 bestätigt wurde. Zudem muss der Pflegebedürftige für den Anspruch auf Pflege-Hilfsmittel die häusliche Pflege in Anspruch nehmen.

Der Gesetzgeber hat ausdrücklich den Anspruch auf Pflege-Hilfsmittel auch für Versicherte geregelt, welche „nur“ dem Pflegegrad 1 zugeordnet sind (der vollumfängliche Leistungskatalog steht erst am dem Pflegegrad 2 zur Verfügung). Die Zuordnung zum Pflegegrad 1 bedeutet, dass geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegen. Durch den Einbezug der Pflegebedürftigen im Pflegegrad 1 in den anspruchsberechtigten Personenkreis auf Pflege-Hilfsmittel soll erreicht werden, dass eine weitere Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit vermieden oder hinausgezögert wird.

Der GKV-Spitzenverband hat nach § 78 Abs. 2 Satz 2 SGB XI ein strukturiertes Pflegehilfsmittelverzeichnis erstellt, welches die Produkte enthält, die nach ihrer Konstruktion, Ausstattung, Funktion und Zweckbestimmung

• die Pflege erleichtern,
• die Beschwerden lindern oder
• eine selbstständigere Lebensführung des Pflegebedürftigen ermöglichen.

Zum Verbrauch bestimmte Pflege-Hilfsmittel

§ 40 Abs. 2 SGB XI regelt den Anspruch auf zum Verbrauch bestimmte Pflege-Hilfsmittel. Die Aufwendungen hierfür dürfen bis zu 40,00 Euro monatlich von den Pflegekassen übernommen werden. Die Kostenübernahme kann auch in Form der Kostenerstattung erfolgen.

Mit den Regelungen der COVID-19-Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung und dem Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG) kommt es in der Zeit ab 01.04.2020 zu einem abweichenden Leistungsbetrag von 60,00 Euro. Der erhöhte Leistungsbetrag kann von den Leistungserbringern abgerechnet werden, solange § 150 in Verbindung mit § 152 SGB XI gilt. Bis zum 31.12.2021 können daher – aufgrund der Corona-Pandemie – die zum Verbrauch bestimmten Pflege-Hilfsmittel monatlich bis zu 60,00 Euro beansprucht werden. Maßgebend für den maximalen Leistungsbetrag (40,00 Euro bzw. 60,00 Euro) ist der Tag der Leistungserbringung bzw. das Kaufdatum bei einer Kostenerstattung. Den Leistungserbringern wurde das Recht eingeräumt, dass in der genannten Zeit Preise oberhalb der aktuellen Vertragspreise abgerechnet bzw. auch kleinere Mengen zu den Vertragspreisen abgegeben werden können, wenn die tatsächlichen Preise die Vertragspreise übersteigen. Ab dem 01.01.2022 gilt wieder ein maximaler Leistungsbetrag von monatlich 40,00 Euro.

Die Versicherten, die einen Anspruch auf zum Verbrauch bestimmte Pflege-Hilfsmittel haben, können diese grundsätzlich als Sachleistung in Anspruch nehmen. Das bedeutet, dass die Hilfsmittel vom Leistungserbringer ausgegeben/geliefert werden, welcher dann direkt mit der zuständigen Pflegekasse abrechnet. Alternativ kann der Pflegebedürftige sich die zum Verbrauch bestimmten Pflege-Hilfsmittel, z. B. in einem Sanitätsgeschäft, selbst besorgen und die Rechnung bei der zuständigen Pflegekasse zur Kostenerstattung einreichen.

Folgende Hilfsmittel gehören zu den zum Verbrauch bestimmten Pflege-Hilfsmitteln (Produktgruppe 54):

• Saugende Bettschutzeinlagen
• Händedesinfektionsmittel
• Flächendesinfektionsmittel
• Einmalhandschuhe
• Fingerlinge
• Mundschutz
• Schutzschürzen zum Einmalgebrauch
• Schutzschürzen zur Mehrfachverwendung

Pflege-Hilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene

Als weitere Pflege-Hilfsmittel kommen Hilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene (Produktgruppe 51) in Betracht.

Folgende Pflege-Hilfsmittel gehören zu den Pflege-Hilfsmitteln zur Körperpflege/Hygiene:

• Wiederverwendbare Bettschutzeinlagen
• Bettbeistelltisch
• Pflegeoverall
• Kopfwaschsysteme
• Urinflaschen
• Stechbecken (Bettpfannen)

Bei Waschsystemen handelt es sich um mobile Systeme, die nicht vom Pflegebedürftigen selber, sondern vom Pflegenden zu bedienen sind. Die Wasserversorgung erfolgt entweder über einen Wasserkanister oder einen Wasseranschluss, welcher sich in der Nähe des Einsatzortes befindet.

Freistehende Kopfwaschbecken bestehen aus einer Wanne, welche an einem höhenverstellbaren Stativ angebracht ist. Diese hat eine Ausmuldung für den Hals (ähnlich einem Friseurwaschbecken). Freistehende Kopfwaschbecken ermöglichen der Pflegeperson, einem sitzenden Pflegebedürftigen, die Haare/den Kopf zu waschen.

Hygienesitze sind Badewannenaufsätze, die ein teilentkleidetes Sitzen auf einer Badewanne mit Sitzrichtung quer zur Längsachse der Wanne ermöglichen, um die Intimhygiene durch eine Pflegeperson zu ermöglichen.

Produkte zur Hygiene im Bett, die keine Leistungen der GKV sind, beispielsweise Urinflaschen, Urinschiffchen, können jedoch zu Lasten der Pflegeversicherung abgegeben werden. Urinflaschen, Urinschiffchen und Bettpfannen (Stechbecken) sind Pflegehilfsmittel bei kontinenten Pflegebedürftigen, wenn sie der Körperpflege und der Erleichterung der Pflege dienen.

Pflege-Hilfsmittel zur selbstständigeren Lebensführung

Pflege-Hilfsmittel zur selbstständigeren Lebensführung (Produktgruppe 52) haben den Sinn und Zweck, dass die Pflegebedürftigen so lange wie möglich in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können.

Zu diesen Hilfsmitteln gehören die Hausnotrufsysteme (bestehend aus Hausnotrufgerät und Funksender). Anspruchsvoraussetzung ist, dass der Pflegebedürftige allein lebend oder über weite Teile des Tages allein lebend ist und jederzeit aufgrund

des Krankheits- bzw. Pflegezustandes (beispielsweise aufgrund von Gleichgewichts- und Bewusstseinsstörungen, Herzanfälle, Fallneigung) mit dem Eintritt einer Notsituation zu rechnen ist, in der es dem Pflegebedürftigen nur mit Hilfe des Hausnotrufsystems (und nicht mit handelsüblichen Telefonen) möglich ist, einen Notruf abzusetzen. Damit können bei einem Notfall medizinisch-pflegerischen Leistungen „herbeigerufen“ werden.

Durch die aktive Einbeziehung des Pflegebedürftigen dienen diese Pflegehilfsmittel einer vom Pflegenden nicht ständig überwachten Alltagsgestaltung und fördern damit wesentlich die Bereitschaft zur Pflege im häuslichen Bereich.

Pflege-Hilfsmittel zur Linderung von Beschwerden

Es besteht ebenfalls für Pflegebedürftige ein Anspruch auf Pflege-Hilfsmittel zur Linderung von Beschwerden (Produktgruppe 53). Hierzu gehören beispielsweise Lagerungsrollen, welche Entlastungslagerungen und Lageveränderungen bei Bettlägerigkeit ermöglichen. Ebenfalls können diese Hilfsmittel zur Stabilisierung von Lagepositionen zum Einsatz kommen.

Durch die Pflege-Hilfsmittel zur Linderung von Beschwerden werden auch die Pflegepersonen entlastet.

Technische Pflege-Hilfsmittel

§ 40 Abs. 3 SGB XI regelt, dass technische Pflege-Hilfsmittel von den Pflegekassen vorrangig leihweise überlassen werden sollen. Auch kann die zuständige Pflegekasse die Bewilligung des technischen Pflege-Hilfsmittels davon abhängig machen, dass sich der Pflegebedürftige das Hilfsmittel anpassen oder sich selbst bzw. die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lässt.

Vom Anspruch auf das technische Pflege-Hilfsmittel wird auch die notwendige Änderung, Instandsetzung, Ersatzbeschaffung und die Ausbildung im Gebrauch erfasst.

Sollte der Pflegebedürftige die leihweise Überlassung des technischen Pflege-Hilfsmittels ohne zwingenden Grund ablehnen, muss er die Kosten in voller Höhe selbst übernehmen. Mehrkosten, welche für eine zusätzliche Ausstattung des Hilfsmittels über das Maß des Notwendigen hinausgehen und damit eventuell bedingte Folgekosten sind ebenfalls vom Pflegebedürftigen selbst zu übernehmen.

Doppelfunktionale Hilfsmittel

Teilweise können Hilfsmittel sowohl in die Leistungszuständigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung aus auch der Sozialen Pflegeversicherung fallen. Die Gesetzliche Krankenversicherung kommt als Leistungsträger in Frage, wenn die Hilfsmittel den Vorsorgezwecken, der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder dem Behinderungsausgleich oder der Krankenbehandlung dienen. In die Leistungszuständigkeit der Sozialen Pflegeversicherung fallen die Hilfsmittel, wenn diese für die Pflegeerleichterung, die Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen oder zur Ermöglichung einer selbstständigen Lebensführung erforderlich werden. In diesem Fall spricht man – wenn sowohl die Kranken- als auch die Pflegeversicherung zuständig sein kann – von doppelfunktionalen bzw. duofunktionalen Hilfsmitteln.

Der Gesetzgeber hat den GKV-Spitzenverband ermächtigt, zur Vereinfachung der Abgrenzung der Leistungszuständigkeit bei der Gewährung von Hilfsmitteln und Pflege-Hilfsmitteln Richtlinien zu erlassen. Aufgrund dieser Ermächtigung wurden die „Richtlinien zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel“ (kurz „RidoHiMi“) beschlossen.

Die Richtlinien definieren die doppelfunktionalen Hilfsmittel abschließend und regeln auch die Kostenverteilung zwischen den Kranken- und Pflegekassen. Welche Hilfsmittel konkret als doppelfunktionale Hilfsmittel gelten, ist in Anlage 1 der Richtlinien abschließend geregelt.

Die durch die doppelfunktionalen Hilfsmittel verursachten Kosten werden entsprechend einem in den Richtlinien festgelegten Verhältnis zwischen den Krankenkassen und Pflegekassen aufgeteilt. Das Verhältnis wird in § 4 der RidoHiMi defininiert.

Aufgabenverteilung zwischen Kranken-/Pflegekassen

Zuzahlung zu Pflege-Hilfsmitteln

§ 40 Abs. 3 Satz 4 SGB XI sieht für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Zuzahlung vor. Die Zuzahlung zum Pflege-Hilfsmittel beträgt grundsätzlich zehn Prozent der Kosten, höchstens jedoch 25,00 Euro je Pflege-Hilfsmittel. Bei duofunktionalen Hilfsmitteln orientiert sich die Zuzahlung nach dem SGB V (Fünftes Buch Sozialgesetzbuch).

Die Zuzahlung ist an die Stelle zu leisten, die das Pflege-Hilfsmittel abgibt.

Für zum Verbrauch bestimmte Pflege-Hilfsmittel nach § 40 Abs. 2 SGB XI sind keine Zuzahlungen zu leisten.

Damit es aufgrund der Zuzahlung zu den Pflege-Hilfsmitteln zu keiner finanziellen Überforderung des Versicherten kommt und Härten vermieden werden, können die Versicherten ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreit werden. Hier gelten die Befreiungsregelungen nach § 62 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) von der Gesetzlichen Krankenversicherung (s. Belastungsgrenze bei Zuzahlungen) analog. Haben Versicherte die Belastungsgrenze der Krankenversicherung bereits erreicht oder überschreiten diese mit der Zuzahlung zu den Pflege-Hilfsmitteln, muss der Betrag, welcher die Belastungsgrenze übersteigt, nicht mehr geleistet werden.

Die Belastungsgrenze liegt – in analoger Anwendung der Regelung des § 62 SGB VI – bei zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch kranke Versicherte im Sinne des § 62 Abs. 1 Satz 2 2. Halbsatz SGB V beträgt die Belastungsgrenze ein Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Die im Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung bestehende Regelung, dass es zu keiner Absenkung der Belastungsgrenze auf ein Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt kommt, sofern keine Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen werden, findet bei der Belastungsgrenze bei den Pflege-Hilfsmitteln keine Anwendung.

Rechtsprechung

Bundessozialgericht vom 16.07.2014, B 3 KR 1/14 R (Treppensteighilfe)

Mit Urteil vom 16.07.2014 hat das Bundessozialgericht den Anspruch eines pflegebedürftigen Versicherten auf eine elektrisch betriebene mobile Treppensteighilfe bestätigt.

Geklagt hatte ein 81jähriger Versicherter, der (damals) in die Pflegestufe III eingestuft wurde. Aufgrund der Folgen einer Diabeteserkrankung ist er beidseitig beinamputiert und auch fast vollständig erblindet. Aufgrund einer Nierenerkrankung muss er drei Mal wöchentlich das Haus zur Dialyse verlassen. Die Pflegekasse hat den Versicherten bereits mit einem mechanischen Rollstuhl versorgt. Damit er jedoch seine Wohnung, welche sich im ersten Obergeschoss befindet, verlassen kann, wurde eine Treppensteighilfe beantragt. In dem Wohnhaus befindet sich weder ein Aufzug noch ein Treppenlift. Der Einbau eines Treppenlifts wurde zwar erörtert, jedoch aufgrund der nicht leistbaren Kosten – der Kostenanschlag belief sich unter Inanspruchnahme des Leistungsbetrages für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen auf mindestens 10.000 Euro – wieder verworfen.

Die beklagte Krankenkasse lehnte den Leistungsantrag mit der Begründung ab, dass die Gesetzliche Krankenversicherung nicht für Hilfsmittel aufkommen darf, welche nur wegen der besonderen Wohnsituation des Versicherten benötigt werden. Dazu zählte die Krankenkasse auch die Treppensteighilfe, weil sie anderen Häusern – z. B. in Häusern mit Aufzügen oder bei ebenerdig gelegenen Wohnungen – nicht erforderlich sind.

Das Bundessozialgericht bestätigt per Urteil (Az. B 3 KR 1/14 R) den Anspruch auf die Treppensteighilfe, allerdings nicht gegenüber der Krankenkasse, sondern gegenüber der Pflegekasse. Die Krankenkassen sind nach § 33 SGB V nur für Hilfsmittel zuständig, welche in jeder Art von Wohnung und nicht nur aufgrund einer konkreten Wohnsituation benötigt werden. Der Anspruch auf die Treppensteighilfe ergibt sich aus § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI, also im Rahmen der Leistung „Pflege-Hilfsmittel“ gegenüber der Sozialen Pflegeversicherung. Da der Kläger dauerhaft auf einen Rollstuhl angewiesen ist, wird durch die beantragte elektrisch betriebene mobile Treppensteighilfe für den Pflegebedürftigen eine selbstständigere Lebensführung ermöglicht. Dies deshalb, weil nur noch eine und nicht mehr zwei Kräfte erforderlich sind, wenn der Pflegebedürftige die Wohnung verlassen und dorthin wieder zurückkehren möchte bzw. muss.

Bundessozialgericht vom 25.02.2015, Az. B 3 KR 13/13 R (Autoschwenksitz)

Am 25.02.2015 entschied das Bundessozialgericht (Az. B 3 KR 13/13 R), dass ein Autoschwenksitz nicht als Pflege-Hilfsmittel von der Pflegekasse übernommen werden kann.

Der Kläger beantragte die Kostenerstattung für einen Autoschwenksitz, welcher für die verstorbene Ehefrau selbst beschafft wurde. Diese litt unter anderem an einer fortgeschrittenen Demenz und einer außergewöhnlichen Gehbehinderung. Der Antrag auf Kostenübernahme wurde von der Krankenkasse mit der Begründung abgelehnt, dass der Nahbereich der Frau durch die Versorgung mit einem Rollstuhl erschlossen war. Mit der Revision zum Bundessozialgericht brachte der Kläger unter anderem hervor, dass zum näheren Umfeld auch die Tagespflegeeinrichtung gehöre, zu der seine verstorbene Ehefrau anfangs zwei Mal, später vier Mal wöchentlich gefahren wurde. Hierfür wäre der Autoschwenksitz erforderlich gewesen.

Die Revision hatte keinen Erfolg. Zunächst wurde ausgeführt, dass die Gesetzliche Krankenkasse im Rahmen der Hilfsmittelversorgung (§ 33 Abs. 1 SGB V) nur für die Befriedigung von Mobilitätsbedürfnissen eines behinderten Menschen zuständig ist, die sich auf die Mobilität in der Wohnung und deren Nahbereich beschränken. Für eine darüber hinausgehende Mobilität und für die soziale Kontaktpflege ist die Krankenversicherung nicht zuständig.

Der Autoschwenksitz kann auch nicht als Pflege-Hilfsmittel für Transportzwecke zur Tagespflege in Frage kommen. Der Gesetzgeber hat die Transporte eines Pflegebedürftigen in die Tagespflege als Leistung der teilstationären Pflege (§ 41 Abs. 1 Satz 2 SGB XI) zugeordnet. Für die Fahrten ist damit die Pflegeeinrichtung selbst bzw. deren Fahrdienst zuständig. Ohne Bedeutung ist in diesem Zusammenhang, ob die Pflegebedürftige lieber von ihrem Ehemann als von den Mitarbeitern des Fahrdienstes gefahren wurde. Die Pflege-Hilfsmittel müssen von einer Pflegekasse daher nicht übernommen werden, wenn gesetzliche Angebote im Rahmen der Tagepflege vom Versicherten nicht genutzt werden.

Es kann sich auch kein Anspruch auf ein Pflege-Hilfsmittel ergeben, wenn bei Nutzung des gesetzlichen Angebots Eigenbeteiligungen anfallen. Die Eigenbeteiligungen beruhen rein darauf, dass seitens der Sozialen Pflegeversicherung mit den Leistungen nicht der vollständige Bedarf gedeckt wird.

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