Die Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI

Der Leistungskatalog der Sozialen Pflegeversicherung sieht die Gewährung einer „Verhinderungspflege“ vor. Die gesetzliche Grundlage hierfür ist § 39 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Bei der Verhinderungspflege wird oftmals auch von einer „Ersatzpflege“ gesprochen, da im Rahmen dieser Leistung der Ausfall einer Pflegeperson ersetzt/kompensiert werden kann.

Anspruchsvoraussetzungen

Ein Anspruch auf die Verhinderungspflege besteht nach § 39 Abs. 1 SGB XI dann, wenn eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist.

Mindestens Pflegegrad 2

Weitere Voraussetzung für den Anspruch auf die Verhinderungspflege ist, dass der Pflegebedürftige mindestens dem Pflegegrad 2 zugeordnet ist. Die Pflegegrade ersetzen ab 01.01.2017 die bisherigen Pflegestufen. Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade (Pflegegrad 1 bis 5). Die Pflegegrade drücken den Grad der Selbstständigkeit eines Versicherten aus.

Ist ein Versicherter dem Pflegegrad 1 zugeordnet, besteht kein Anspruch auf Verhinderungspflege. Der Anspruch auf Verhinderungspflege besteht damit nur für Versicherte in den Pflegegraden 2 bis 5.

Vorpflegezeit/Wartezeit

Weitere Voraussetzung für die Gewährung einer Verhinderungspflege ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die sechs Monate müssen nicht zusammenhängend verlaufen. Die sogenannte Vorpflegezeit kann auch Unterbrechungen haben, sofern diese nicht länger als vier Wochen andauern. Ebenso muss während der Vorpflegezeit nicht zwingend bereits für den Pflegebedürftigen der Pflegegrad 2 bestätigt worden sein. Die Vorpflegezeit wird auch dann erfüllt, wenn sich mehrere Pflegepersonen die Pflege zeitlich geteilt haben.

Pflegepersonen im Sinne der Verhinderungspflege

Als Pflegeperson im Sinne der Verhinderungspflege kommen Angehörige, Ehegatten, Lebenspartner, Nachbarn, Bekannte und sonstige Personen in Betracht, die den Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig gepflegt haben. Mit dieser Regelung wird klargestellt, dass keine Verhinderungspflege geleistet werden kann, wenn eine Pflegekraft einer zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtung oder eine Pflegekraft, die mit der Pflegekasse nach § 77 SGB XI einen Einzelvertrag hat, ausfällt. Dies gilt auch für den Ausfall von Pflegekräften und Betreiber von ambulant betreuten Wohngruppen.

Leistungsbetrag und Leistungsdauer

Auf die Verhinderungspflege besteht ein kalenderjährlicher Leistungsanspruch in Höhe von 1.612,00 Euro für die Dauer von längstens sechs Wochen.

Zudem besteht nach § 39 Abs. 2 SGB XI die Möglichkeit, dass ein Leistungsbetrag aus der Kurzzeitpflege von bis zu 806,00 Euro auf die Verhinderungspflege übertragen werden kann. Damit kann im Rahmen der Verhinderungspflege ein maximaler Leistungsbetrag von 2.418,00 Euro für eine Dauer von längstens sechs Wochen je Kalenderjahr in Anspruch genommen werden.

Eine in Anspruch genommene Verhinderungspflege wird auf die maximale Leistungsdauer von sechs Wochen angerechnet, sofern es sich hierbei um eine tageweise Verhinderungspflege handelt.

Bei einer stundenweisen Inanspruchnahme der Verhinderungspflege erfolgt keine Anrechnung auf die maximale Leistungsdauer. Hier erfolgt nur eine Anrechnung auf den maximal möglichen Leistungsbetrag.

Zur Beurteilung, ob es sich um eine tageweise oder eine stundenweise Verhinderungspflege handelt, ist auf den tatsächlichen Verhinderungszeitraum der Pflegeperson abzustellen. Die tatsächliche Dauer der Inanspruchnahme der Verhinderungspflege ist dabei ohne Bedeutung. Ist eine Pflegeperson beispielsweise acht Stunden an der Pflege verhindert und die Verhinderungspflege wird zwei Stunden in Anspruch genommen, handelt es sich hier um eine tageweise und nicht um eine stundenweise Verhinderungspflege.

Der Anspruch auf die Verhinderungspflege entsteht mit jedem Kalenderjahr neu.

Hinweis: Es kann nicht nur der Anspruch von der Kurzzeitpflege auf die Verhinderungspflege übertragen werden. Auch im umgekehrten Fall ist eine Übertragung des Leistungsbetrags/des Leistungsanspruchs möglich. So kann der Anspruch auf Verhinderungspflege auf die Kurzzeitpflege übertragen werden. Dies ist bis zum vollständigen Leistungsbetrag der Verhinderungspflege in Höhe von 1.612,00 Euro möglich, sodass – sofern der Anspruch auf die Verhinderungspflege nicht für diese Leistung eingesetzt wird – für die Kurzzeitpflege ein maximaler Leistungsbetrag von 3.224,00 Euro zur Verfügung steht. Näheres hierzu kann unter Kurzzeitpflege nachgelesen werden.

Höhe der Verhinderungspflege

Verhinderungspflege durch verwandte/verschwägerte oder in häuslicher Gemeinschaft lebender Pflegepersonen

Nach § 39 Abs. 3 SGB XI wird die Verhinderungspflege maximal in Höhe des Betrages des Pflegegeldes geleistet für die maximale Dauer von sechs Wochen geleistet, wenn die Ersatzpflege durch eine bis zum zweiten Grad verwandte oder verschwägerte Pflegeperson durchführt oder die Pflegeperson mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft lebt. Damit ist die Verhinderungspflege bei diesem Personenkreis auf das 1,5fache des monatlichen Pflegegeldes begrenzt, da hier davon ausgegangen werden kann, dass die Verhinderungspflege nicht erwerbsmäßig erfolgt.

Bei Verwandten des Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad handelt es sich nach § 1589 BGB um die Eltern, Kinder, Großelter, Enkelkinder und Geschwister. Als Kinder in diesem Sinne gelten auch ehelich erklärte und angenommene Kinder.

Bei Verschwägerten des Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad handelt es sich nach § 1590 BGB um die Stiefkinder, Stiefeltern, Stiefenkelkinder (Enkelkinder des Ehegatten), Schwiegerkinder (Schwiegertochter/Schwiegersohn), Schwägerin/Schwager, Großeltern der Ehegatten, Stiefgroßeltern und Schwiegerenkel (Ehegatten der Enkelkinder).

Für die Zeit ab Januar 2017 beträgt das Pflegegeld in Pflegegrad 2 316,00 Euro, in Pflegegrad 3 545,00 Euro, in Pflegegrad 4 728,00 Euro und in Pflegegrad 5 901,00 Euro. Damit ergibt sich ein maximaler Verhinderungspflegeanspruch in folgender Höhe:

  • Pflegegrad 2: 474,00 Euro (316,00 Euro x 1,5)
  • Pflegegrad 3: 817,50 Euro (545,00 Euro x 1,5)
  • Pflegegrad 4: 1.092,00 Euro (728,00 Euro x 1,5)
  • Pflegegrad 5: 1.351,50 Euro (901,00 Euro x 1,5)

Neben den genannten Leistungsbeträgen für die Verhinderungspflege selbst können noch weitere Aufwendungen entstehen, welche ebenfalls bis zum maximalen Leistungsanspruch von 1.612,00 Euro erstattet werden können. Hierbei handelt es sich um Fahrkosten oder einen entstandenen Verdienstausfall.

Bei den Fahrkosten kommt eine Erstattung bei Benutzung eines privaten Kraftfahrzeugs in Höhe von 0,20 Euro je gefahrenen Kilometer in Frage.

Der Leistungsanspruch aus Mitteln der Kurzzeitpflege in Höhe von bis zu 806,00 Euro kann nur für die Erstattung der nachgewiesenen Aufwendungen eingesetzt werden.

Beispiel:

Ein Pflegebedürftiger ist dem Pflegegrad 3 zugeordnet. Seine Tochter, die aufgrund des Ausfalls der Pflegeperson für die Zeit vom 15.02.2017 bis 28.03.2017 die Verhinderungspflege/Ersatzpflege übernimmt, lebt nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft. Im Rahmen des Leistungsantrags auf Verhinderungspflege werden 900,00 Euro für die pflegebedingten Aufwendungen geltend gemacht. Darüber hinaus werden Fahrkosten mit öffentlichen Verkehrsmitteln in Höhe von 100,00 Euro nachgewiesen.

Folge:

Das Pflegegeld beträgt für Pflegebedürftige in Pflegegrad 3 im Jahr 2017 kalendermonatlich 545,00 Euro. Damit kann für den Zeitraum vom 15.02.2017 bis 28.03.2017 (sechs Wochen) eine Verhinderungspflege in Höhe von höchstens (545,00 Euro x 1,5) 817,50 Euro erfolgen, da die Tochter mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt ist. Die geltend gemachten Kosten von 900,00 Euro müssen daher auf 817,50,00 Euro gekürzt werden. Hinzu kommen die nachgewiesenen Fahrkosten in Höhe von 100,00 Euro.

Das Pflegegeld wird für den ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege (15.02. und 28.03.2017) in voller Höhe geleistet. Für die Zeit vom 16.02. bis 27.03.2017 erfolgt die Weiterzahlung des Pflegegeldes in halber Höhe.

Verhinderungspflege durch erwerbsmäßige Pflegepersonen

Wird bei einer Pflegeperson, die die Verhinderungspflege erbringt und mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebt, nachgewiesen, dass diese erwerbsmäßig ausgeübt wird, gilt die Begrenzung auf den 1,5fachen Betrag des Pflegegeldes nicht. Erwerbsmäßigkeit kann dann angenommen werden, wenn die Verhinderungspflege länger als sechs Wochen dauert.

Wenn nur durch Addition von verschiedenen Zeiträumen der erbrachten Verhinderungspflege während eines Kalenderjahres der Zeitraum von sechs Wochen von einer Verhinderungspflegeperson überschritten wird, ist von einer Erwerbsmäßigkeit nicht auszugehen.

Verhinderungspflege durch entfernte Verwandte/Verschwägerte, Nachbarn, Bekannte

Wird die Verhinderungspflege durch entfernte Verwandte und Verschwägerte (ab dem dritten Grad) oder durch Nachbarn, Bekannte oder Freunde erbracht, erfolgt ebenfalls keine Begrenzung der Verhinderungspflege auf den 1,5fachen Betrag des Pflegegeldes. In diesem Fall kann der Betrag bis zu 1.612,00 Euro und ein evtl. übertragener Leistungsbetrag aus der Kurzzeitpflege von bis zu 806,00 Euro geltend gemacht werden.

Verhinderungspflege nicht zwingend im Haushalt des Pflegebedürftigen

Durch § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB XI ist geregelt, dass § 34 Abs. 2 Satz 1 SGB XI für die Gewährung von Verhinderungspflege nicht gilt. Das bedeutet, dass die Verhinderungspflege auch außerhalb der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen erbracht werden kann. Im Rahmen dieses erweiterten Häuslichkeitsbegriffs kann damit die Verhinderungspflege unter anderem in einem Internat, einem Kindergarten, einer Schule, einem Wohnheim für behinderte Menschen, einem Krankenhaus oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen.

Anspruch auf Pflegegeld während Verhinderungspflege

Hat der Pflegebedürftige vor der Inanspruchnahme von Verhinderungspflege Pflegegeld bezogen, wird dieses für die Dauer der Verhinderungspflege weitergezahlt. Die Weiterzahlung erfolgt für die maximale Dauer von sechs Wochen, also die Höchstanspruchsdauer auf Verhinderungspflege.

Das Pflegegeld wird während der Verhinderungspflege in Höhe von 50 Prozent weitergewährt. Für den ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege wird das Pflegegeld in voller Höhe gewährt. Das Pflegegeld wird auch dann in voller Höhe gewährt, wenn die Verhinderungspflege nur stundenweise, also bei einer Verhinderung der Pflegeperson von weniger als acht Stunden am Tag, beansprucht wird.

Verhinderungspflege für Versicherte in § 43a SGB XI-Einrichtungen

Sofern Pflegebedürftige in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen nach § 43a SGB XI untergebracht sind, kann Verhinderungspflege für die Zeiten der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochenenden oder in Ferienzeiten) in Betracht kommen, wenn in dieser Zeit die Pflege nicht sichergestellt ist. Die Leistung der Verhinderungspflege ist allerdings ausgeschlossen, wenn die Unterbringung des Pflegebedürftigen in derselben vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen sichergestellt werden kann.

Ausgeschöpfter Verhinderungspflegeanspruch

Ist der maximale Leistungsanspruch auf Verhinderungspflege in einem Jahr vollständig ausgeschöpft, kann die Pflegekasse für die weitere Dauer der Ersatzpflege Pflegegeld nach § 37 SGB XI gewähren. Hierfür müssen allerdings die Voraussetzungen für die Pflegegeldleistung vorliegen. Die Zahlung von Pflegegeld kommt deswegen in Betracht, da der Pflegebedürftige seine Pflege selbst sicherstellt. Das Pflegegeld wird in der Höhe des jeweiligen Pflegegrades geleistet, dem der Pflegebedürftige zugeordnet ist.

Rechtsprechung

Bundessozialgericht vom 20.04.2016, B 3 P 4/14 R

Mit Urteil vom 20.04.2016 hat das Bundesverfassungsgericht (Az. B 3 P 4/14 R) entschieden, dass im Rahmen der Verhinderungspflege auch die Kosten, die dem Pflegebedürftigen während eines vorübergehenden Auslandsaufenthaltes entstehen, zu erstatten sind. Konkret ging es in dem Streitfall um Aufwendungen für Fahrkosten und Unterkunftskosten, welche der Ersatzkraft entstanden sind.

Das Bundessozialgericht hatte über den Fall eines pflegebedürftigen Kindes entschieden, das grundsätzlich zu Hause von der Mutter gepflegt wird. Die gesamte Familie fuhr in einen Kurz-Winterurlaub. Damit die Mutter im Urlaub auch einmal Ski fahren konnte, übernahm der Großvater in dieser Zeit die Pflege. Der Großvater ist auch in Deutschland wohnhaft.

Die zuständige Pflegekasse lehnte zunächst die Kostenübernahme für die Fahr- und Unterkunftskosten ab, da darin die Finanzierung des Urlaubs für die Ersatzpflegeperson – hier dem Großvater – gesehen wurde.

Das Bundessozialgericht bestätigte den Anspruch auf Kostenübernahme im Rahmen der Verhinderungspflege. Die Richter bestätigten, dass die Erbringung der Verhinderungspflege im Ausland keinen Grund darstellt, die dem Großvater entstandenen Fahr- und Unterkunftskosten zu erstatten. Der Anspruch auf die Verhinderungspflege besteht damit auch bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt und zwar unabhängig davon, ob die Ersatzpflegeperson aus Deutschland mit anreist oder sich schon vor Ort befindet. Irrelevant ist in diesem Zusammenhang auch, ob die Ersatzpflegeperson mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft lebt oder bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert ist.

Der Anspruch auf die Verhinderungspflege im Ausland besteht damit weltweit.

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