Die Kombination von Pflegegeld und Pflegesachleistung nach § 38 SGB XI
Pflegebedürftige können als ambulante Pflegeleistungen das Pflegegeld in Anspruch nehmen, wenn sie die Pflege selbst sicherstellen. Wird die Pflege ausschließlich von einem Leistungserbringer erbracht, handelt es sich um die Pflegesachleistung. Es besteht aber auch die Möglichkeit, dass die beiden Leistungen – Pflegegeld und Pflegesachleistung – miteinander kombiniert werden. In diesem Fall spricht man von der Kombinationsleistung, deren Rechtsgrundlage § 38 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) ist.
Allgemeines
Durch die Kombinationsleistung wird es Pflegebedürftigen in den Pflegegraden 2 bis 5 ermöglicht, dass die Pflegesachleistung mit dem Pflegegeld kombiniert wird. Kann beispielsweise eine ehrenamtliche Pflegeperson die Pflege nicht vollumfänglich sicherstellen und wird deshalb ein Pflegedienst involviert, kann sowohl die Pflegesachleistung als auch ein anteiliges Pflegegeld geleistet werden.
Die Höhe des anteiligen Pflegegeldes wird nach dem Verhältnis berechnet, welches sich aus dem jeweiligen Höchstbetrag der Pflegesachleistung und der tatsächlich in Anspruch genommenen Pflegesachleistung ergibt.
Beispiel:
Für einen Pflegebedürftigen wurde der Pflegegrad 2 festgestellt. Die Pflege wird sowohl von einem Leistungserbringer als auch von der Tochter erbracht. Die zuständige Sozialstation rechnet im Januar 2017 eine Pflegesachleistung in Höhe von 310,00 Euro ab.
Der maximale Leistungsbetrag für die Pflegesachleistung beträgt für Pflegebedürftige in Pflegegrad 2 im Jahr 2017 monatlich 689,00 Euro.
Das (volle) Pflegegeld beträgt im Jahr 2017 für Pflegebedürftige in Pflegegrad monatlich 316,00 Euro.
Folge:
Der Pflegebedürftige schöpft die Pflegesachleistung im Januar 2017 zu (310,00 Euro x 100 / 689,00 Euro) 44,99 Prozent (kaufmännisch auf zwei Stellen nach dem Komma gerundet) aus. Damit besteht ein Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von (100 Prozent abzgl. 44,99 Prozent) 55,01 Prozent.
Im Januar 2017 leistet die Pflegekasse damit ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von (316,00 Euro x 55,01 Prozent) 173,83 Euro.
Bindung an Entscheidung
Nach § 38 Satz 3 SGB XI muss sich der Pflegebedürftige entscheiden, in welchem Verhältnis er die Pflegegeldleistung und Pflegesachleistung in Anspruch nehmen möchte. An diese Entscheidung ist er für die Dauer von sechs Monaten gebunden.
Legt sich der Versicherte konkret auf ein solches Verhältnis fest, kann die Pflegekasse auch das anteilige Pflegegeld im Voraus, also am Monatsende für den Folgemonat, auszahlen.
In der Praxis ist es allerdings üblich, dass sich die Pflegebedürftigen nicht auf ein konkretes Verhältnis festlegen, in welchem Umfang die Pflegegeldleistung und Pflegesachleistung in Anspruch genommen wird. Dies hat zur Folge, dass die Pflegekasse monatlich auf die Abrechnung der Pflegesachleistung wartet und dann monatlich das anteilige Pflegegeld errechnet. Damit kann das Pflegegeld allerdings auch nicht mehr im Voraus, sondern erst im Nachhinein bei Vorliegen der Pflegesachleistungsrechnung ausgezahlt werden. Das Pflegegeld wird in diesen Fällen also in monatlich schwankender Höhe geleistet.
Legt sich ein Versicherter auf ein konkretes Verhältnis fest, in welchem Verhältnis die Pflegegeldleistung und Pflegesachleistung beansprucht wird, ist er daran grundsätzlich für die Dauer von sechs Monaten gebunden. Eine vorzeitige Änderung ist jedoch
- bei einer wesentlichen Änderung (zum Beispiel bei einer Änderung der Pflegesituation) oder
- bei einer ausschließlichen Inanspruchnahme der Pflegesachleistung oder Pflegegeldleistung
möglich.
Anteiliges Pflegegeld bei Krankenhausbehandlung
Hat ein Pflegebedürftiger in einem Kalendermonat aufgrund einer Krankenhausbehandlung keine Pflegesachleistung beansprucht, besteht der Anspruch auf das Pflegegeld unter Berücksichtigung von § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI. Das heißt, dass das Pflegegeld dann in voller Höhe für die Dauer bis zum 28. Tag der vollstationären Behandlung geleistet wird.
Beispiel:
Ein Pflegebedürftiger ist dem Pflegegrad 4 zugeordnet. Er hat die Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI beantragt, ohne sich auf ein konkretes Verhältnis der Inanspruchnahme von Pflegesachleistung und Pflegegeld festzulegen. Das heißt, dass das Verhältnis der Pflegesachleistung und damit das anteilige Pflegegeld im Nachhinein ermittelt werden.
In der Zeit vom 01.03.2017 bis 05.04.2017 befindet sich der Pflegebedürftige in einer vollstationären Krankenhausbehandlung. Im März 2017 wird aufgrund der Krankenhausbehandlung keine Pflegesachleistung in Anspruch genommen.
Das Pflegegeld beträgt im Jahr 2017 für Pflegebedürftige in Pflegegrad 4 monatlich 728,00 Euro.
Folge:
Da im März 2017 keine Pflegesachleistung, also 0 Prozent, beansprucht wurde, besteht auf das Pflegegeld der volle Anspruch, also 100 Prozent.
Da das Pflegegeld bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung für längstens 28 Tage weitergewährt wird, wird für die Zeit vom 01.03.2017 bis 28.03.2017 ein Pflegegeld von (728,00 Euro / 30 Tage x 28 Tage) 679,47 Euro geleistet.
Sofern in einem Monat, in dem noch ein grundsätzlicher Anspruch auf Pflegegeld besteht, die Pflegesachleistung voll in Anspruch genommen wurde, kann eine anteilige Pflegegeldzahlung nicht mehr erfolgen.
Beispiel:
Ein Pflegebedürftiger ist dem Pflegegrad 4 zugeordnet. Er hat die Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI beantragt, ohne sich auf ein konkretes Verhältnis der Inanspruchnahme von Pflegesachleistung und Pflegegeld festzulegen. Das heißt, dass das Verhältnis der Pflegesachleistung und das anteilige Pflegegeld im Nachhinein ermittelt werden.
In der Zeit vom 15.04.2017 bis 30.04.2017 befindet sich der Pflegebedürftige in einer vollstationären Krankenhausbehandlung. Im April 2017 wird eine Pflegesachleistung in Höhe von 1.612,00 Euro Anspruch genommen.
Der Leistungshöchstanspruch der Pflegesachleistung beträgt im Jahr 2017 für Pflegebedürftige in Pflegegrad 4 monatlich 1.612,00 Euro.
Folge:
Da im April 2017 der maximale Pflegesachleistungsanspruch voll ausgeschöpft wurde, kommt keine anteilige Pflegegeldzahlung mehr in Betracht – auch wenn ein grundsätzlicher Anspruch auf das Pflegegeld aufgrund der 28tägigen Leistungsfortzahlung während der Krankenhausbehandlung besteht.
Anteiliges Pflegegeld bei Kurzzeitpflege/Verhinderungspflege
Bei einer Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI wird das Pflegegeld für bis zu acht Wochen und bei einer Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI für bis zu sechs Wochen zu 50 Prozent weitergewährt. Voraussetzung hierfür ist, dass bei Beginn der Kurzzeitpflege bzw. Verhinderungspflege ein Anspruch auf eine Pflegegeldzahlung bestand. Die Höhe des weiterzuzahlenden Pflegegeldes orientiert sich nach dem Pflegegrad, welcher vor Beginn der Kurzzeitpflege bzw. Verhinderungspflege maßgeblich war.
Für den ersten und letzten Tag der Kurzzeit-/Verhinderungspflege wird noch das volle anteilige Pflegegeld geleistet (also keine Kürzung auf 50 Prozent).
Für die Berechnung des Pflegegeldes wird grundsätzlich der Kalendermonat zugrunde gelegt, in dem die Kurzzeitpflege bzw. Verhinderungspflege in Anspruch genommen wurde. Fällt der Beginn der Kurzzeitpflege bzw. Verhinderungspflege jedoch auf den ersten eines Kalendermonats, ist der Anteil des Pflegegeldes auf den Vormonat abzustellen.
Beispiel:
Ein Pflegebedürftiger ist dem Pflegegrad 2 zugeordnet. In der Zeit vom 01.05. bis 15.05.2017 befindet er sich in vollstationärer Krankenhausbehandlung. In der Zeit vom 15.05. bis 21.05.2017 wird die Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI beansprucht, wobei die Sachleistung in diesem Zeitraum in Höhe von 230,00 Euro beansprucht wird. Ab dem 22.05.2017 bis 31.05.2017 befindet sich der Pflegebedürftige in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege und nimmt die Leistung nach § 42 SGB XI in Anspruch.
Der monatliche Pflegesachleistungsanspruch beträgt im Kalenderjahr 2017 im Pflegegrad 2 höchstens 689,00 Euro. Der monatliche Pflegegeldanspruch beträgt im Kalenderjahr 2017 im Pflegegrad 2 316,00 Euro.
Folge:
Vom 01.05.2017 bis 22.05.2017 und für den 31.05.2017 besteht ein Anspruch auf das ungekürzte anteilige Pflegegeld (Zeit des Krankenhausaufenthalts beträgt weniger als 28 Kalendertage).
Der beanspruchte Pflegesachleistungsanteil beträgt (230,00 Euro x 100 / 689,00 Euro) 33,38 Prozent. Damit besteht noch ein Anspruch auf die Pflegegeldleistung in Höhe von (100 Prozent – 33,38 Prozent) 66,62 Prozent.
Für die Zeit im Krankenhaus und im häuslichen Bereich besteht ein Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von (316,00 Euro x 66,62 Prozent x 23 Tage / 30 Tage) 161,40 Euro. Für die acht Tage (23.05. bis 30.05.2017) in der Kurzzeitpflege beträgt das anteilige Pflegegeld (316,00 Euro x 66,62 Prozent x 50 Prozent x 8 Tage / 30 Tage) 28,07 Euro, sodass insgesamt im Mai 2017 ein Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von (161,40 Euro + 28,07 Euro) 189,47 Euro besteht.
Anteiliges Pflegegeld im Sterbemonat
Auf das Pflegegeld besteht bis zum Ende des Sterbemonats ein Anspruch. Bei Inanspruchnahme der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI ist die Höhe des anteiligen Pflegegeldes davon abhängig, ob sich der Pflegebedürftige auf eine feste Quote entschieden hat oder nicht.
Hat sich der Pflegebedürftige entschieden, die Pflegesachleistung und das Pflegegeld nach einer festen Quote in Anspruch zu nehmen, wird der Anteil des Pflegegeldes auch bis zum Ende des Sterbemonats nach dieser Quote ausbezahlt.
Hat sich der Pflegebedürftige auf keine feste Quote festgelegt und wird daher die anteilige Pflegegeldzahlung monatlich anhand der beanspruchten Pflegesachleistung ermittelt, ist für die anteilige Pflegegeldzahlung auch die beanspruchte Pflegesachleistung im Sterbemonat maßgebend.
Sollte im Sterbemonat keine Pflegesachleistung beansprucht werden, steht noch das volle monatliche Pflegegeld zu.
Beispiel:
Ein Pflegebedürftiger ist dem Pflegegrad 2 zugeordnet. Er hat sich auf keine feste Quote festgelegt, zu der die Pflegesachleistung und das Pflegegeld beansprucht wird.
Der Pflegebedürftige verstirbt am 18.03.2017. Im März 2017 wurde noch eine Pflegesachleistung in Höhe von 320,00 Euro beansprucht.
Der monatliche Höchstbetrag der Pflegesachleistung beträgt für Pflegebedürftige in Pflegegrad 2 im Jahr 2017 689,00 Euro. Das Pflegegeld beträgt in Pflegegrad 2 monatliche 316,00 Euro.
Folge:
Die Pflegesachleistung wurde im März 2017 zu (320,00 Euro x 100 / 689,00 Euro) 46,44 Prozent in Anspruch genommen. Das anteilige Pflegegeld wird daher für den Monat März 2017 noch in Höhe von 53,56 Prozent geleistet. Damit besteht im März 2017 ein Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 169,25 Euro.
Ungekürztes Pflegegeld für Pflegebedürftige in § 43a-Einrichtungen
Befindet sich ein Pflegebedürftiger in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a-Einrichtung) wird für die Tage, an denen eine häusliche Pflege erfolgt, ein ungekürztes Pflegegeld geleistet. Dies wird in § 38 Satz 5 SGB XI klargestellt. Dies bedeutet, dass der Leistungsbetrag von bis zu 266,00 Euro, welchen die Pflegekasse für die Unterbringung in einer § 43a-Einrichtung leistet, nicht als Sachleistung zur Berechnung eines anteiligen Pflegegeldes angerechnet werden darf. Ebenfalls wird eine im häuslichen Bereich in Anspruch genommene Pflegesachleitung nicht bei der Berechnung des Pflegegeldes berücksichtigt; selbst wenn eine Sachleistung beansprucht wird, wird für jeden Tag der häusliche Pflege 1/30 des monatlichen Pflegegeldes geleistet.
Verwendung Pflegesachleistung für Angebote zur Unterstützung im Alltag
Pflegebedürftige ab dem Pflegegrad 2 haben nach § 45a Abs. 4 SGB XI die Möglichkeit, bis zu 40 Prozent der zustehenden Pflegesachleistung für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag zu verwenden. Macht ein Pflegebedürftiger von diesem Umwandlungsanspruch Gebrauch, gilt der umgewandelte Leistungsbetrag als Inanspruchnahme der Pflegesachleistung. Das bedeutet, dass die tatsächlich in Anspruch genommene Pflegesachleistung zusammen mit dem umgewandelten Betrag für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag die Grundlage zur Berechnung des anteiligen Pflegegeldes bildet. Durch die Umwandlung des Pflegesachleistungsbetrags kann daher der anteilige Pflegegeldanspruch (durch eine niedrigere Pflegesachleistung) nicht erhöht werden.
Kein Beratungseinsatz erforderlich
Pflegebedürftige, die die Pflegegeldleistung beziehen, müssen halbjährlich (Pflegegrad 2 und 3) bzw. vierteljährlich (Pflegegrad 4 und 5) einen Beratungseinsatz abrufen (s. auch: Pflegegeld | Beratungseinsatz). Sofern die Kombinationsleistung gewählt wird und daher „nur“ ein anteiliges Pflegegeld bezogen wird, ist dieser Beratungseinsatz nicht erforderlich. Dies deshalb, weil bei einer Kombinationsleistung auch professionelle Pflegekräfte involviert sind und daher die Pflege nicht ausschließlich von ehrenamtlichen Pflegeperson erbracht wird.
Leistungshöhe bei Überleitung von Pflegestufe in Pflegegrade
Zum 01.01.2017 werden alle laufenden Pflegefälle von der bisherige Pflegestufe in den neuen, ab 01.01.2017 geltenden Pflegegrad übergeleitet; näheres hierzu kann unter: Überleitung von Pflegestufen in Pflegegrade nachgelesen werden. Für die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes während einer Krankenhausbehandlung sind daher die Leistungsbeträge ausschlaggebend, welche zum jeweiligen Zeitpunkt maßgebend sind.
Auch bei einer hälftigen Weiterzahlung von Pflegegeld bei Inanspruchnahme einer Kurzzeitpflege oder Verhinderungspflege, welche bereits im Jahr 2016 beginnt und sich bis in das Jahr 2017 hinein erstreckt, sind die geltenden Leistungsbeträge des jeweiligen Pflegegrades zugrunde zu legen. Allerdings ist der zu Beginn der Kurzzeitpflege/Verhinderungspflege errechnete prozentuale Sachleistungsanteil auch für die Berechnung des hälftigen Pflegegeldes dieser Kurzzeitpflege/Verhinderungspflege im Jahr 2017 maßgeblich.
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