Der Beratungseinsatz nach § 37 Abs. 3 SGB XI

Nach § 37 Abs. 3 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) müssen Pflegebedürftige in regelmäßigen Abständen einen Beratungseinsatz in Anspruch nehmen, wenn sie Pflegegeld beziehen. Hierbei handelt es sich um eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit, die im Regelfall eine zugelassene Pflegeeinrichtung durchführt. Den Beratungseinsatz kann allerdings auch eine von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder eine von der Pflegekasse beauftragte Pflegefachkraft, die von der Pflegekasse nicht beschäftigt werden darf, erbringen. Ebenfalls kann der Beratungseinsatz von einer Pflegeberatung nach § 7a SGB XI durchgeführt werden, wenn die/der Pflegeberater/in mit der persönlichen Pflegesituation des Pflegebedürftigen aufgrund der durchgeführten Beratung in der häuslichen Umgebung vertraut ist.

Wird ein Pflegedienst, den der Pflegebedürftige unter den zugelassenen Pflegediensten auswählen kann, mit der Durchführung des Beratungseinsatzes beauftragt, ist es sinnvoll immer denselben Dienst zu beauftragen. Damit kann immer dieselbe Pflegefachkraft den Beratungseinsatz durchführen, was zu einer Festigung der Vertrauensbildung und zur Kontinuität und Effektivität beiträgt.

Intervall der Inanspruchnahme

Die Beratungseinsätze müssen Pflegebedürftige

  • in den Pflegegraden 2 und 3 einmal halbjährlich und
  • in den Pflegegraden 4 und 5 einmal vierteljährlich

abrufen.

Pflegebedürftige, die dem Pflegegrad 1 zugeordnet sind, können einmal halbjährlich einen Beratungseinsatz in Anspruch nehmen. Auch Pflegebedürftige, die die Pflegesachleistung beziehen, können halbjährlich einmal einen Beratungseinsatz abrufen. Für diese Personenkreise besteht allerdings keine gesetzliche Verpflichtung hierfür. Ebenfalls ist die Inanspruchnahme des Beratungseinsatzes für Pflegegeldempfänger in den Pflegegraden 2 bis 5 dann nicht verpflichtend, wenn auch die Pflegesachleistung (nach § 36 SGB XI) in Anspruch genommen wird oder wenn sich Pflegebedürftige in einer § 43a-Einrichtung aufhalten und nur für den Aufenthalt im Haushalt der Familie am Wochenende oder in den Ferienzeiten ein anteiliges Pflegegeld beziehen.

Inhalt und Ziele der Beratungseinsätze

Mit dem Beratungseinsatz sollen Hinweise gegeben werden, welche im Zusammenhang mit den körperlichen, kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten bestehen. Dabei sollen auch den Pflegebedürftigen und deren Angehörigen/Lebenspartnern bzw. den Pflegepersonen Vorschläge zu den Problemen in der täglichen Pflege gegeben werden. Weitere Inhalte der Beratungssätze sind unter anderem, auf die Pflegekurse nach § 45 SGB XI aufmerksam zu machen und Kenntnisse über weitergehende Schulungs- und Beratungsmöglichkeiten zu vermitteln.

Die beim Beratungseinsatz gewonnen Erkenntnisse müssen von der durchführenden Stelle an die zuständige Pflegekasse weitergeleitet werden. Auch an die Beihilfefestsetzungsstelle sind die Erkenntnisse bei Beihilfeberechtigten weiterzuleiten. Allerdings muss der Pflegebedürftige mit der Mitteilung an die Pflegekasse sein Einverständnis erteilen. Der GKV-Spitzenverband stellt ein einheitliches Formular zur Verfügung, mit dem die Informationen über den Beratungseinsatz an die zuständige Pflegekasse gemeldet werden. Aufgrund dieser Meldung kann die Pflegekasse Rückschlüsse ziehen und ggf. weitere Schritte einleiten. Hier kommen insbesondere folgende Maßnahmen in Betracht:

  • Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder eines (von der Pflegekasse beauftragten) Gutachters zur Beurteilung eines evtl. höheren Pflegegrades oder einer evtl. nicht sichergestellten Pflege.
  • Umstellung auf die Kombinationsleistung zur Vorbeugung einer Überforderungstendenz oder zur Minimierung der Belastung der Pflegeperson.
  • Empfehlung für die Pflegeperson, einen Pflegekurs zur Minimierung der seelischen Belastung in Anspruch zu nehmen oder eine weitergehende Qualifikation zu erlangen.
  • Einschaltung des Amtsgerichts zur Bestellung eines Betreuers.
  • Einschaltung der Gesundheitsbehörden, wenn eine Verwahrlosung droht oder Gewalt in der Pflege besteht.
  • Einschaltung des behandelnden Arztes zur Ausräumung von kurativen Defiziten.

Höhe der Vergütung

Die Pflegekasse muss die Vergütung der Beratungseinsätze übernehmen. In den Pflegegraden 2 und 3 beträgt die Vergütung bis zu 23,00 Euro, in den Pflegegraden 4 und 5 beträgt die Vergütung bis zu 33,00 Euro.

Sofern ein Versicherter, für den der Pflegegrad 1 festgestellt ist, den Beratungseinsatz abruft, wird dieser mit bis zu 23,00 Euro (Vergütung wie in den Pflegegraden 2 und 3) vergütet.

Für Bezieher der Pflegesachleistung, die den Beratungseinsatz (auf freiwilliger Basis) abrufen, erfolgt die Vergütung entsprechend des festgestellten Pflegegrades nach den o. g. Vergütungssätzen.

Bei den gesetzlich festgelegten Vergütungen handelt es sich um Höchstbeträge. Mit diesen Vergütungen sind sämtliche Kosten (zum Beispiel Fahrkosten, Hausbesuchspauschalen) abgegolten.

Für Beihilfeberechtigte gilt § 28 Abs. 2 SGB XI, was bedeutet, dass die Kosten jeweils zur Hälfte von der Beihilfestelle und der Pflegekasse übernommen werden.

Nachweis des Beratungseinsatzes und Folgen eines Nicht-Nachweises

Ein Beratungseinsatz ist der zuständigen Pflegekasse nachzuweisen. Erfolgt der Nachweis über die Durchführung des Beratungseinsatzes nicht, wird das Pflegegeld angemessen gekürzt. Im Wiederholungsfall wird das Pflegegeld sogar entzogen. Als angemessene Kürzung wird eine Kürzung von 50 Prozent des Pflegegeldes angesehen. Die Situation im Einzelfall ist allerdings zu berücksichtigen.

Da die Nachweise für den Beratungseinsatz kalenderhalbjährlich bei den Pflegegraden 2 und 3 und kalendervierteljährlich bei den Pflegegraden 4 und 5 erbracht werden müssen, wird die Nachweispflicht aus verwaltungspraktikablen Gründen auf das Kalenderhalbjahr bzw. Kalendervierteljahr bezogen. Pflegebedürftige in den Pflegegraden 2 und 3 müssen daher den Beratungseinsatz jeweils in der Zeit vom 01.01. bis 30.06. und vom 01.07. bis 31.12. nachweisen. Pflegebedürftige in den Pflegegraden 4 und 5 müssen den Nachweis jeweils in der Zeit vom 01.01. bis 31.03.; vom 01.04. bis 30.06.; vom 01.07. bis 30.09. und vom 01.10. bis 31.12. nachweisen. Es handelt sich daher bei den Fristen, auf die bereits in den Pflegegeld-Bewilligungsbescheiden ein Hinweis gegeben wird, um starre, sich aneinander anschließende Fristen.

Der erste Beratungseinsatz ist immer im folgenden Kalenderhalbjahr (Pflegegrade 2 und 3) bzw. Kalendervierteljahr (Pflegegrade 4 und 5) nach Bescheiderteilung zu erbringen.

Beispiel 1:

Ein Versicherter erhält ein beantragtes Pflegegeld mit Bescheid vom 10.03. aufgrund des festgestellten Pflegegrades 2 ab März bewilligt.

Folge:

Der erste Halbjahreszeitraum, innerhalb dessen der Nachweis des Beratungseinsatzes erbracht werden muss, läuft vom 01.07. bis 31.12. Der neue Halbjahreszeitraum läuft dann vom 01.01. bis 30.06. des Folgejahres.

Kürzung des Pflegegeldes

Wird ein Beratungseinsatz nicht rechtzeitig der Pflegekasse nachgewiesen, muss das Pflegegeld unmittelbar nach Ablauf der 3- bzw. 6-Monatsfrist gekürzt. Die Kürzung erfolgt ab dem 1. des auf die Mitteilung durch die Pflegekasse folgenden Kalendermonats. Über diese Kürzung muss der Versicherte eine Information erhalten.

Beispiel 2:

Ein Versicherter erhält ein beantragtes Pflegegeld mit Bescheid vom 10.03. aufgrund des festgestellten Pflegegrades 2 ab März bewilligt. Der erste Halbjahreszeitraum, in dem der Beratungseinsatz nachgewiesen werden muss, verläuft vom 01.07. bis 31.12. In diesem Halbjahreszeitraum erfolgt allerdings kein Nachweis über den durchgeführten Beratungseinsatz.

Folge:

Anfang Januar des Folgejahres erhält der Versicherte eine Mitteilung, dass das Pflegegeld zum 01.02. gekürzt wird. Mit dieser Mitteilung erfolgt gleichzeitig eine Information, dass in der Zeit vom 01.01. bis 30.06. der Beratungseinsatz zu erbringen ist.

Wird der Versicherte noch im Januar des Folgejahres den Nachweis für die Zeit vom 01.07. bis 31.12. erbringen, wird das Pflegegeld nicht gekürzt.

In der Praxis rufen die Pflegebedürftigen den Beratungseinsatz oftmals erst gegen Ende des Kalenderhalbjahres bzw. Kalendervierteljahres ab. Das Nachweisformular wird von den Vertrags-Pflegeeinrichtungen allerdings im Regelfall mit der monatlichen Abrechnung zu den Pflegekassen geschickt. Damit erfährt die zuständige Pflegekasse erst mit einem zeitlichen Versatz vom durchgeführten Beratungseinsatz. Um dieses Problem zu umgehen, kann die Frist für den Zeitpunkt der Kürzung bzw. des Versagens des Pflegegeldes um einen Monat verlängert werden.

Beispiel 3:

Ein Versicherter erhält ein beantragtes Pflegegeld mit Bescheid vom 10.03. aufgrund des festgestellten Pflegegrades 3 ab März bewilligt.

Der (erste) Halbjahreszeitraum, in dem der Beratungseinsatz erbracht werden muss, verläuft vom 01.07. bis 31.12. In diesem Kalenderhalbjahr erfolgt kein Nachweis eines durchgeführten Beratungseinsatzes.

Folge:

In den ersten Tagen des Monats Februar (des Folgejahres) erhält der Versicherte eine Mitteilung, dass das Pflegegeld ab 01.03. gekürzt wird. Mit dieser Mitteilung erfolgt gleichzeitig eine Information, dass in der Zeit vom 01.01. bis 30.06. der nächste Beratungseinsatz durchgeführt werden muss.

Wird der Versicherte noch im Februar des Folgejahres den Nachweis für die Zeit vom 01.07. bis 31.12. erbringen, wird das Pflegegeld nicht gekürzt.

Wird der Beratungseinsatz während einer bereits durchgeführten Kürzung nachgewiesen, wird das Pflegegeld ab dem Tag, an dem der Beratungseinsatz erfolgte, wieder in voller Höhe geleistet.

Einstellung der Pflegegeldzahlung

Wird trotz der Mitteilung über die Pflegegeldkürzung auch im folgenden Kalendervierteljahr bzw. Kalenderhalbjahr der Beratungseinsatz nicht nachgewiesen, spricht man von einem sogenannten „Wiederholungsfall“. Dies hat zur Folge, dass die Pflegegeldzahlung ab dem 1. des auf die Mitteilung der Pflegekasse folgenden Monats vollständig eingestellt wird.

Beispiel 4:

Ein Versicherter erhält ein beantragtes Pflegegeld mit Bescheid vom 10.06. aufgrund des festgestellten Pflegegrades 4 ab Juni bewilligt.

Folge:

Der erste Vierteljahreszeitraum läuft vom 01.07. bis 30.09. In diesem Zeitraum wird kein Beratungseinsatz nachgewiesen, sodass die Pflegekasse am 04.10. den Versicherten über die Pflegegeldkürzung ab 01.11. informiert.

Auch im zweiten/nächsten Vierteljahreszeitraum, welcher vom 01.10. bis 31.12. verläuft, erfolgt kein Nachweis eines Beratungseinsatzes. Anfang Januar des Folgejahres erhält der Versicherte daher eine Mitteilung, dass zum 01.02. die Pflegegeldzahlung eingestellt wird.

Wird der Nachweis noch im Januar für die Zeit vom 01.10. bis 31.12. erbracht, kommt es zu keiner Einstellung der Pflegegeldzahlung.

Wird der Beratungseinsatz nach einer Pflegegeldeinstellung nachgewiesen, wird die volle Pflegegeldzahlung ab dem Tag wieder aufgenommen, an dem der Beratungseinsatz durchgeführt wurde.

Beispiel 5:

Fortsetzung von Beispiel 4 (s. oben)!

Der Beratungseinsatz wird jedoch am 17.02. des Folgejahres der Pflegekasse nachgewiesen. Der Beratungseinsatz selbst wurde am 14.02. durchgeführt.

Folge:

Ab dem 14.02. erhält der Pflegebedürftige wieder das volle Pflegegeld. Der nächste Beratungseinsatz muss dann in der Zeit vom 01.04. bis 30.06. nachgewiesen werden.

Empfehlung von wohnumfeldverbessernden Maßnahmen

Die Pflegekassen können nach § 40 Abs. 4 SGB XI Zuschüsse von bis zu 4.000,00 Euro für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen leisten. Sollte im Rahmen eines Beratungseinsatzes eine Empfehlung für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes oder für eine notwendige Versorgung mit technischen Pflegehilfsmitteln abgegeben werden, gilt diese Empfehlung als Antrag. Der Versicherte hat allerdings die Möglichkeit, Gegenteiliges zu erklären also zu erklären, also eine Erklärung abzugeben, dass die Empfehlung nicht als Antrag von der Pflegekasse behandelt werden soll.

Rechtsprechung

Bundessozialgericht vom 24.07.2003, Az. B 3 P 4/02 R

Mit Urteil vom 24.07.2003 hat das Bundessozialgericht (Az. B 3 P 4/02 R) entschieden, dass die Kürzung bzw. Einstellung des Pflegegeldes zu Recht erfolgt, wenn ein Pflegebedürftiger den Beratungseinsatz/Pflegeinsatz nicht abruft.

Zu dem Urteil kam es, weil die Pflegekasse das Pflegegeld der Klägerin aufgrund des fehlenden Beratungseinsatzes gekürzt und für den Wiederholungsfall die Einstellung der Pflegegeldzahlung angekündigt hatte. Die Klägerin bezog bereits seit dem Jahr 1995 – also seit Einführung der Sozialen Pflegeversicherung – Pflegeleistungen nach der Pflegestufe 1. Die Pflege führten die Eltern durch. Der Vater war zum Betreuer bestellt.

Nachdem der erste Beratungseinsatz durchgeführt wurde, wurde ein weiterer Beratungseinsatz verweigert. Dies wurde damit begründet, dass sich die Pflegesituation nicht geändert hat und auch das Grundrecht der Unverletztlichkeit der Wohnung verletzt wird.

Nachdem sowohl Klage als auch Berufung erfolglos verliefen, wurde Revision zum Bundessozialgericht eingelegt. Allerdings blieb auch die Revision erfolglos.

Die Richter des Bundessozialgerichts führten aus, dass die zuständige Pflegekasse das Recht hat, bei Weigerung zum Abruf eines Beratungseinsatzes durch einen zugelassenen Pflegedienst, das Pflegegeld zu kürzen. Verfassungsrechtlich ist diese gesetzliche Verpflichtung nicht zu beanstanden. Der Eingriff in die Verletztlichkeit der Wohnung ist ebenfalls als verhältnismäßig hinzunehmen. Die Beratungseinsätze dienen der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege. Zudem ist ein gleich gut geeignetes, aber weniger eingreifendes Mittel nicht zu erkennen. Es ist nicht ausreichend, eine Beratung am Arbeitsplatz vorzunehmen, da die häusliche Pflegesituation maßgebend ist. Diese kann sich auch bei dauerhaft behinderten Menschen ändern, wenn beispielsweise die Pflegeperson nicht mehr in der Lage sein sollte, die Pflege im erforderlichen Maße durchzuführen.

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