Pflegepersonen bei Vorsorge und Rehabilitation: Leistungen bei Mitaufnahme
Die ambulante Pflege nimmt einen extrem hohen Stellenwert ein. Für die Angehörigen stellt eine ehrenamtliche, nicht erwerbsmäßige Pflege eine große Herausforderung dar. Deshalb hat der Gesetzgeber die Zugangsvoraussetzungen für Pflegepersonen zu Leistungen zu einer medizinischen Vorsorge und Rehabilitation erleichtert.
Nimmt eine Pflegeperson eine medizinische Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch, muss die Versorgung der Pflegebedürftigen in diesem Zeitraum ebenfalls sichergestellt werden. Folgend sind die einzelnen Fallkonstellationen aufgeführt, wer für die Übernahme der Kosten, die beim Pflegebedürftigen entstehen, aufkommen muss.
Die Rechtsgrundlage für die Übernahme der Kosten, die bei einem Pflegebedürftigen entstehen, wenn die Pflegeperson eine Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung in Anspruch nimmt, ist § 42b Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Das heißt, dass grundsätzlich hierfür die Pflegekasse für die Kosten einer Mitaufnahme aufkommen muss. Jedoch kann es zu einem Ausschluss der Kostenübernahme durch die Pflegekasse kommen, wenn hierfür die Krankenkasse der Pflegeperson zuständig ist, weil eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme nach § 40 SGB V beansprucht wird.
Zur Beurteilung, welcher Sozialversicherungsträger für die Kostenübernahme zuständig ist, die durch für den Pflegebedürftigen aufgrund einer medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation der Pflegeperson entstehen, wird danach unterschieden, ob die Pflegeperson eine
- medizinische Vorsorgeleistung
- medizinische Vorsorge für Mütter und Väter für Pflegeperson
- medizinische Rehabilitationsmaßnahme oder eine
- medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter für Pflegeperson
in Anspruch nimmt.
Medizinische Vorsorgeleistungen für Pflegeperson
Die Rechtsgrundlage für die medizinischen Vorsorgeleistungen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung ist die Rechtsvorschrift des § 23 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).
Nach § 42b Abs. 1 SGB XI hat ein Pflegebedürftiger einen Anspruch auf Versorgung in einer zugelassenen Vorsorgeeinrichtung, wenn dort gleichzeitig Leistungen zur medizinischen Vorsorge einschließlich der erforderlichen Unterkunft und Verpflegung von einer Pflegeperson des Pflegebedürftigen in Anspruch genommen werden.
Kostenübernahme in gleicher Einrichtung
Der Antrag auf Leistungen der medizinischen Vorsorge durch die Pflegeperson stellt zugleich einen Antrag des Pflegebedürftigen auf Leistungen nach § 42b Abs. 1 SGB XI dar, sofern der Pflegebedürftige nicht widerspricht. Dies gilt für den Fall, dass die Versorgung des Pflegebedürftigen in derselben Einrichtung erfolgen soll. Das bedeutet, dass in diesem Fall eine Antragsfiktion besteht, mit der die Krankenkasse der Pflegeperson verpflichtet wird, den Antrag auf medizinische Vorsorgeleistungen an die zuständige Pflegekasse des Pflegebedürftigen weiterzuleiten. Die gesetzliche Regelung hierfür findet sich in § 23 Abs. 5a SGB V.
Für die Kostenübernahme der Unterbringung in der gleichen Einrichtung ist die Pflegekasse zuständig, bei der der Pflegebedürftige versichert ist. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse, bei der die Pflegeperson versichert ist und die auch die Kosten der Vorsorgeleistung übernimmt, ist nicht gegeben.
Kostenübernahme in nahegelegener Pflegeeinrichtung
Sollte die Versorgung des Pflegebedürftigen nicht ein der gleichen Einrichtung möglich sein, kann eine nahegelegene vollstationäre Pflegeeinrichtung in Betracht kommen. Voraussetzung hierfür ist, dass diese nahegelegene Einrichtung eine nach § 72 SGB XI zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtung ist.
Durch die Aufnahme in einer nahegelegenen vollstationären Pflegeeinrichtung soll ermöglich werden, dass die Pflegeperson auch während der Vorsorgeleistung im persönlichen Kontakt mit der pflegebedürftigen Person bleiben kann.
Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter für Pflegeperson
Bei der medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter, deren Rechtsgrundlage § 24 SGB V ist, kommt die Kostenübernahme – wie auch bei den Leistungen nach § 23 SGB V – durch die Pflegekasse in Betracht. Das heißt, dass die Pflegekasse sowohl die Kosten für die Unterbringung in der gleichen Einrichtung als auch für die Unterbringung in einer nahegelegenen Pflegeinrichtung übernimmt.
Medizinische Rehabilitationsmaßnahme für Pflegeperson
Für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation können unterschiedliche Leistungsträger in Frage kommen.
Gesetzliche Krankenversicherung
Kostenübernahme in gleicher Einrichtung
Der Anspruch auf medizinische Rehabilitationsmaßnahmen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung ergibt sich aus § 40 SGB V. Bei diesen Leistungen gilt der Grundsatz „ambulant vor stationär“. Das heißt, dass vorrangig die Maßnahmen im ambulanten Bereich in Anspruch genommen werden müssen; nur wenn diese nicht ausreichend sind, kommen stationäre Maßnahmen in Betracht. Sollte es sich um einen pflegenden Angehörigen handeln, gilt dieser Grundsatz nicht. Das heißt, dass immer die stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen in Betracht kommen, auch wenn die ambulanten Maßnahmen ausreichend wären.
Wird bei einer stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahme, deren Kostenträger die Gesetzliche Krankenversicherung ist, die pflegebedürftige Person mit aufgenommen, ist nach § 42b Abs. 1 Satz 2 SGB XI die Krankenkasse für die Versorgung der mitaufgenommenen pflegebedürftigen Person in derselben Rehabilitationseinrichtung zuständig ist. Ohne Bedeutung ist hierbei, ob die Rehaeinrichtung die Pflege der pflegebedürftigen Person selbst oder durch evtl. Kooperationspartner sicherstellt.
Kostenübernahme in nahegelegener Einrichtung
Erfolgt eine Versorgung der pflegebedürftigen Person in einer anderen Einrichtung als die Rehabilitationsmaßnahme der Pflegeperson durchgeführt wird, ist für die Kostenübernahme die Pflegekasse des Pflegebedürftigen zuständig.
Anderer Kostenträger als GKV
Sollte für die Rehabilitationsmaßnahme der Pflegeperson ein anderer Kostenträger als die Gesetzliche Krankenversicherung – insbesondere die Gesetzliche Renten- oder Unfallversicherung – zuständig sein, ist die Pflegekasse für die Unterbringung der pflegebedürftigen Person zuständig.
Erfolgt die Unterbringung in der gleichen Einrichtung oder einer nahegelegenen Einrichtung, kommt die Kostenübernahme nach § 42b SGB XI in Betracht. Sollte die Unterbringung in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung erfolgen, kommen die Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI in Betracht.
Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter für Pflegeperson
Bei einer Rehabilitationsmaßnahme in einer Einrichtung des Müttergenesungswerts oder einer gleichartigen Einrichtung – Rechtsgrundlage hierfür ist § 41 SGB V – gelten die gleichen Regelungen wie bei einer medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V. § 41 Abs. 2 SGB V verweist darauf, dass die Regelungen des § 40 Abs. 3; 3a und 3 SGB V entsprechend gelten.
Leistungsinhalt bei Unterbringung in gleicher Einrichtung
Wird ein Pflegebedürftiger in der gleichen Einrichtung untergebracht, in der die Pflegeperson eine Vorsorge- bzw. Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch nimmt, werden hierfür die Kosten für folgende Aufwendungen übernommen:
- Pflegebedingte Aufwendungen (körperbezogene Pflegemaßnahmen)
- Ausbildungskosten
- Aufwendungen der Betreuung
- Unterkunft und Verpflegung
- Aufwendungen der medizinischen Behandlungspflege
- Betriebsnotwendige Investitionsaufwendungen
- Fahr- und Gepäcktransportkosten
- Kosten für ggf. erforderliche besondere Beförderungsmittel, die wegen der Art oder Schwere der Pflegebedürftigkeit in Anspruch genommen werden müssen
Übersicht der Fallkonstellationen
| Pflegeperson beansprucht | Unterbringung in gleicher Einrichtung wie Pflegeperson | Unterbringung in nahegelegener Einrichtung |
|---|---|---|
| Medizinische Vorsorge nach § 23 SGB V | Pflegekasse des Pflegebedürftigen | Pflegekasse des Pflegebedürftigen |
| Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter für Pflegeperson nach § 24 SGB V | Pflegekasse des Pflegebedürftigen | Pflegekasse des Pflegebedürftigen |
| Medizinische Rehabilitationsmaßnahme nach § 40 SGB V für Pflegeperson durch GKV | Krankenkasse der Pflegeperson | Pflegekasse des Pflegebedürftigen |
| Medizinische Rehabilitationsmaßnahme durch andere Leistungsträger als GKV | Pflegekasse des Pflegebedürftigen | Pflegekasse des Pflegebedürftigen |
| Medizinische Reha für Mütter und Väter nach § 41 SGB V | Krankenkasse der Pflegeperson | Pflegekasse des Pflegebedürftigen |
Ist für die Kostenübernahme der Unterbringung des Pflegebedürftigen die Pflegekasse zuständig, werden die Kosten nach § 42b SGB XI übernommen. Die gilt, wenn die Unterbringung in der gleichen Einrichtung erfolgt, in der die Pflegeperson die Vorsorge- bzw. Rehabilitationsmaßnahme durchführt. Ebenfalls ist § 42b SGB XI die Anspruchsgrundlage, wenn die Unterbringung des Pflegebedürftigen in einer nahegelegenen Einrichtung erfolgt.
Wird der Pflegebedürftige während der Vorsorge- bzw. Rehabilitationsmaßnahme der Pflegeperson in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung untergebracht, erfolgt die Kostenübernahme nach der Rechtsgrundlage des § 42 SGB XI.
Rechtsgrundlagen:
- §§ 23; 24; 40; 41 SGB V
- § 42b SGB XI
- Gemeinsames Rundschreiben zur Versorgung Pflegebedürftiger bei Mitaufnahme in einer zugelassenen Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung im Rahmen von Leistungen zur medizinischen Vorsorge und Rehabilitation nach §§ 23; 24; 40; 41 SGB V für Pflegepersonen
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