Ruhen der Ansprüche auf Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung
Das Recht der Sozialen Pflegeversicherung sieht vor, dass die Leistungen nicht unter allen Umständen uneingeschränkt weitergezahlt bzw. geleistet werden. Die Rechtsvorschrift des § 34 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) regelt, in welchen Fällen die Pflegekasse ihre Leistungen vorübergehend einstellen darf oder muss.
Ziel der Vorschrift ist es, Doppelleistungen zu vermeiden, Zuständigkeiten zwischen verschiedenen Leistungsträgern eindeutig abzugrenzen und sicherzustellen, dass Pflegeleistungen dort ankommen, wo sie nach dem Gesetz vorgesehen sind.
Ein Ruhen der Pflegeleistungen ordnet der Gesetzgeber für Versicherte an, die sich im Ausland aufhalten, die anderweitige Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit erhalten und für bestimmte Fallkonstellationen, wenn ein Anspruch auf Häusliche Krankenpflege von der Gesetzlichen Krankenversicherung besteht.
Auslandsaufenthalt
Nach § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI ruht der Anspruch auf Leistungen, solange sich ein Versicherter im Ausland aufhält. Bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt von bis zu acht Wochen (bis 12/2025: sechs Wochen) im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder das anteilige Pflegegeld nach § 38 SGB XI weiter zu gewähren. Für die Pflegesachleistung gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, welche ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthalts begleitet.
Was den Anspruch auf Pflegegeld bzw. Kombinationspflegegeld betrifft, ist ein Ruhen ab Beginn der neunten Woche des vorübergehenden Auslandsaufenthalts vorgesehen. Hierbei ist jedoch anzumerken, dass das Ruhen dieser beiden Leistungen nur Versicherte betrifft, die sich nicht in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz aufhalten. Hält sich ein Versicherter in einem der genannten Gebiete auf, kommt das Ruhen des Pflegegeldes bzw. Kombinationspflegegeldes nach § 34 Abs. 1a SGB XI nicht zum Tragen; in diesen Fällen werden die Leistungen auch über acht Wochen hinaus weitergewährt.
Der Anspruch auf die Verhinderungspflege wird von der Ruhensregelung des § 34 Abs. 1 SGB XI nicht erfasst. Der Anspruch auf die Verhinderungspflege besteht weltweit und unabhängig davon, ob die Ersatzpflegeperson aus Deutschland mitreist, sich vor Ort im Ausland befindet oder in welchem Verwandtschaft- bzw. Schwägerschaftsverhältnis diese zum pflegebedürftigen Versicherten steht; s. hierzu auch Urteil des Bundessozialgerichts vom 20.04.2016, Az. B 3 P 4/14 R.
Entschädigungsleistungen
Erhalten Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit aus der Gesetzlichen Unfallversicherung, nach dem Soldatenentschädigungsgesetz oder aus öffentlichen Kassen aufgrund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge, ruhen die Leistungsansprüche aus der Sozialen Pflegeversicherung nach § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI.
Das Ruhen der Leistungen gilt auch dann, wenn eine vergleichbare Leistung aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen wird.
Mit dieser gesetzlichen Regelung wird klargestellt, dass die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung nach dem SGB XI nachrangig sind. Konkret kommt es zum Ruhen der Leistungen, wenn der pflegebedürftige Versicherte folgende Leistungen erhält:
- Leistungen aus der Gesetzlichen Unfallversicherung erhält. Hier kommt beispielsweise die Hauspflege, das Pflegegeld oder die Anstaltspflege nach § 44 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII) in Betracht, s. hierzu auch: Pflegeleistungen | GUV.
- Leistungen aus der Unfallversorgung nach dem öffentlichen Dienstrecht (beispielsweise nach dem Beamten- oder Soldatenversorgungsgesetz).
- Leistungen nach dem Soldatenentschädigungsgesetz.
- Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung.
Das Ruhen der Pflegeleistungen kommt nur in Höhe der Leistungen zum Tragen, die die o. g. Versicherungsträger leisten. Sind die Pflegeleistungen nach dem SGB XI höher als die Entschädigungsleistungen, leistet die zuständige Pflegekasse den Differenzbetrag (bzw. kürzt den vollen Leistungsanspruch um den Leistungsanspruch auf Entschädigungsleistungen).
Sollte ein Versicherter bereits einen (unfallunabhängigen) Pflegegrad haben und entsteht durch einen Versicherungsfall der Gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) ein höherer Pflegegrad, leistet die GUV nur den Differenzbetrag zwischen den beiden Pflegegraden.
Soziales Entschädigungsrecht
Seit dem 01.01.2024 erhalten Geschädigte nach dem Sozialen Entschädigungsrecht die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI. Diese Regelung ist im Vierzehnten Buch Sozialgesetzbuch (SGB XIV) verankert. Das bedeutet, dass die Pflegekassen diese Leistungen (Leistungen nach § 75 Abs. 1 Nr. 1 SGB XIV – dies sind die Pflegeleistungen nach dem 14. Kapitel des SGB XI – die Pflegehilfsmittel und die wohnumfeldverbessernden Maßnahmen) im Rahmen eines Auftragsgeschäftes auszahlen.
Häusliche Krankenpflege
Der Anspruch auf häusliche Pflegeleistungen ruht bei einem Anspruch auf Häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V, also bei einem Anspruch auf die Krankenhausvermeidungspflege, soweit im Rahmen des Anspruchs nach § 37 Abs. 1 SGB V auch ein Anspruch auf Leistungen besteht, deren Inhalt den Leistungen nach § 36 SGB XI – also auf Leistungen der Pflegesachleistung – entspricht.
Kann die pflegebedürftige Person Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung beim zuständigen Leistungsträger – im Regelfall bei der Krankenkasse – geltend machen, können diese Leistungen bzw. Leistungsinhalte nicht zu Lasten der Sozialen Pflegeversicherung abgerechnet werden.
Erhält ein Versicherter die Häusliche Krankenpflege im Rahmen der Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V (Sicherungspflege), führt dies nicht zum Ruhen der ambulanten Pflegeleistungen (s. hierzu Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu § 13 SGB XI, Ziffer 2).
Die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (also von der Gesetzlichen Krankenversicherung) entsprechen den körperbezogenen Pflegemaßnahmen und der Hilfe zur Haushaltführung nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (also von der Sozialen Pflegeversicherung).
Ein Anspruch auf Pflegegeld wird bei einer Häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V (Krankenhausvermeidungspflege) für die Dauer von acht Wochen bzw. 56 Tage (bis 12/2025: vier Wochen bzw. 28 Tage) ungekürzt weitergezahlt.
Krankenhausbehandlung/Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen
Während einer vollstationären Krankenhausbehandlung und während einer stationären medizinischen Leistung zur Vorsorge oder zur Rehabilitation ruht der Anspruch auf Leistungen der häuslichen Pflege nach den §§ 36 bis 38; 39 und 40 SGB XI. Das Ruhen der Leistungen gilt jedoch nur insoweit, als der Pflegebedürftige die Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung und die Pflege-Hilfsmittel durch den zuständigen Leistungsträger oder auch von der stationären Einrichtung (Krankenhaus, Vorsorgeeinrichtung, Rehaeinrichtung) erhält.
Besonderheiten beim Pflegegeld
Während einer vollstationären Krankenhausbehandlung, stationären Vorsorgeleistung und stationären Rehabilitationsleistung wird für die ersten acht Wochen (56 Tage) das Pflegegeld ungekürzt weitergezahlt. Dies gilt sowohl für das Pflegegeld nach § 37 SGB XI als auch für das anteilige Pflegegeld, welches im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI (Kombinationspflegegeld) geleistet wird.
Untersuchungshaft
Befindet sich der pflegebedürftige Versicherte in Untersuchungshaft oder ist dieser nach § 126a StPO einstweilen untergebracht oder wird eine Freiheitsstrafe oder eine freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung vollzogen, ruht der Anspruch auf Pflegeleistungen in analoger Anwendung des § 16 Abs. 1 Nr. 4 SGB V (vgl. Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu § 34 SGB XI).
Renten-/Arbeitslosenversicherungspflicht der Pflegepersonen
Mit § 34 Abs. 3 SGB XI wird das Ruhen der Leistungen zur sozialen Sicherung nach den §§ 44 und 44a SGB XI geregelt. Hierbei handelt es sich um die Rentenversicherungspflicht und die Arbeitslosenversicherungspflicht von ehrenamtlichen bzw. nicht erwerbstätigen Pflegepersonen (Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen) und um zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung.
Die Leistungen nach den §§ 44 und 44a SGB XI ruhen nicht für:
- bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt des Versicherten oder
- Erholungsurlaub der Pflegeperson
für bis zu acht Wochen im Kalenderjahr.
Für die Dauer der Häuslichen Krankenpflege ruhen die Leistungen der sozialen Sicherung der Pflegeperson nicht; in diesen Fällen erfolgt eine Weiterzahlung über die volle Dauer der Leistung.
Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung und einer stationären Leistung zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation ruhen die Leistungen nach den §§ 44 und 44a SGB XI nicht für die ersten acht Wochen.
Das heißt, dass es zu einer Weitergewährung der Beiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung bzw. der zusätzlichen Leistungen bei einer Pflegezeit und einer kurzzeitigen Arbeitsverhinderung von acht Wochen kommt.
Fazit
Das Ruhen der Leistungen nach § 34 SGB XI ist ein wichtiges Instrument, um Doppelzahlungen zu vermeiden und die Zuständigkeit verschiedener Sozialleistungssysteme gesetzlich klar abzugrenzen.
Für Pflegebedürftige und deren Angehörige ist es allerdings entscheidend, die Konsequenzen und Voraussetzungen zu kennen, um finanzielle Nachteile zu vermeiden. Die Beurteilung, in welcher Höhe die Pflegeleistung aufgrund der Rechtsvorschrift des § 34 SGB XI zum Ruhen kommt, muss die zuständige Pflegekasse vornehmen.
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