Die obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V

Mit § 188 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) wurde für Versicherte eine obligatorische Anschlussversicherung eingeführt. Diese Rechtsvorschrift wurde mit dem „Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung“ vom 15.07.2013 eingeführt und ist am 01.08.2013 in Kraft getreten.

Mit der obligatorischen Anschlussversicherung wird nach dem Ausscheiden aus der Krankenversicherungspflicht oder aus der Familienversicherung der Versicherungsschutz kraft Gesetzes im Rahmen einer freiwilligen Versicherung fortgesetzt. Die obligatorische Anschlussversicherung kommt unabhängig von der Erfüllung der erforderlichen Vorversicherungszeit für die freiwillige Krankenversicherung zustande. Allerdings können die Betroffenen unter bestimmten Voraussetzungen den Austritt aus der obligatorischen Anschlussversicherung erklären. Sinn und Zweck dieser Rechtsvorschrift ist, dass Lücken im Verlauf der Krankenversicherung unterbunden werden sollen.

Kommt die obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V zum Tragen, hat dies auch eine Versicherungspflicht in der Sozialen Pflegeversicherung nach § 20 Abs. 3 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) zur Folge.

Der GKV-Spitzenverband hat „Grundsätzliche Hinweise zur Umsetzung der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V“ mit Datum vom 17.06.2014 veröffentlicht, die insbesondere die Umsetzung dieser Rechtsvorschrift regeln.

Gesetzestext des § 188 Abs. 4 SGB V

Für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, setzt sich die Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder mit dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung als freiwillige Mitgliedschaft fort, es sei denn, das Mitglied erklärt innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt. Der Austritt wird nur wirksam, wenn das Mitglied das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachweist. Satz 1 gilt nicht für Personen, deren Versicherungspflicht endet, wenn die übrigen Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt sind oder ein Anspruch auf Leistungen nach § 19 Absatz 2 besteht, sofern im Anschluss daran das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird.

Freiwillige Krankenversicherung

Bei der obligatorischen Anschlussversicherung handelt es sich um eine freiwillige Versicherung, welche kraft Gesetzes durchgeführt wird. Unverändert sehen die gesetzlichen Vorschriften jedoch noch die „klassische“ freiwillige Versicherung (§ 9 SGB V) vor, welche nach einer Erklärung zustande kommt. Damit bestehen seit dem 01.08.2013 zwei Optionen für eine freiwillige Krankenversicherung.

Für den Fall des Ausscheidens aus der Versicherungspflicht oder der Familienversicherung nach § 10 SGB V, für die auch eine freiwillige Versicherung nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 SGB V möglich ist, ist § 188 Abs. 4 SGB V vorrangig anzuwenden. Das bedeutet, dass in diesen Fällen die schriftliche Anzeigefrist innerhalb von drei Monaten nach dem Ende der Vorversicherung entfällt. Die schriftliche Willenserklärung muss für den Eintritt der obligatorischen Anschlussversicherung nicht abgegeben werden.

Fortsetzung des Versicherungsschutzes

Die obligatorische Anschlussversicherung kommt für Personen in Betracht, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet.

Damit sind die Personen betroffen, die bislang nach § 5 Abs. 1 SGB V versicherungspflichtig waren. Zu diesem Personenkreis gehören unter anderem gegen Arbeitsentgelt Beschäftigte, Bezieher von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach dem SGB III, Studenten und Praktikanten und Rentner. Auch Personen, die aus der Mitgliedschaft als Rentenantragsteller ausscheiden, werden von der Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V erfasst. Ohne Bedeutung für die obligatorische Anschlussversicherung ist der Grund, weshalb die Krankenversicherungspflicht geendet hat.

Ebenfalls tritt die obligatorische Anschlussversicherung ein, wenn ein Anspruch auf Familienversicherung endet. Auch in diesem Fall ist der Grund, weshalb der Anspruch auf die Familienversicherung wegfällt, für die Versicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V ohne Bedeutung. Der Anspruch auf die Familienversicherung kann beispielsweise durch Erreichen der Altersgrenzen (bei Kindern), durch eine rechtskräftige Scheidung der Ehe oder durch den Wegfall einer Anspruchsvoraussetzung für die Familienversicherung enden.

Sollte die Familienversicherung enden, weil die Mitgliedschaft des Stammversicherten endet, erstreckt sich die Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V lediglich auf den Stammversicherten. Die Familienversicherung des Angehörigen bleibt in diesem Fall unberührt.

Die obligatorische Anschlussversicherung schließt sich immer nahtlos an die vorangegangene Krankenversicherungspflicht bzw. die vorangegangene Familienversicherung an.

Ausschlusstatbestände für die obligatorische Anschlussversicherung

Sofern sich nahtlos an das Ausscheiden aus der Krankenversicherungspflicht bzw. die Familienversicherung eine andere Versicherungspflicht anschließt, ist die Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen. Dies ergibt sich aus § 191 Nr. 2 SGB V.

Eine Krankenversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (Versicherungspflicht von Personen ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall) ist entsprechend der Regelung in § 5 Abs. 8a Satz 1 SGB V nachrangig zur obligatorischen Anschlussversicherung.

Ein Ausschlusstatbestand für die obligatorische Anschlussversicherung ist auch, wenn sich nahtlos an die endende Krankenversicherungspflicht ein Anspruch auf Familienversicherung anschließt.

Ebenfalls ist ein nachgehender Leistungsanspruch nach § 19 SGB V ein Ausschlusstatbestand für die Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V. Die gilt allerdings nur dann, wenn im Anschluss an den nachgehenden Leistungsanspruch eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen werden kann. Der nachgehende Leistungsanspruch ist bereits dann ein Ausschlusstatbestand, wenn sich entweder die anderweitige Absicherung im Krankheitsfall an die vorherige Krankenversicherungspflicht bzw. Familienversicherung nahtlos anschließt oder auch innerhalb der Monatsfrist des nachgehenden Leistungsanspruchs (nach § 19 SGB V) anschließt. Die anderweitige Absicherung im Krankheitsfall kann entweder innerhalb oder auch außerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung sichergestellt werden. Die Voraussetzungen für den nachgehenden Leistungsanspruch werden von der zuständigen Krankenkasse geprüft, während die anderweitige Absicherung im Krankheitsfall im Anschluss an den nachgehenden Leistungsanspruch vom Versicherten nachgewiesen werden muss.

Beispiel:

Ein Beschäftigter ist Mitglied der Gesetzlichen Krankenversicherung. Zum 31.12.2017 scheidet dieser nach § 6 Abs. 4 SGB V aus der Mitgliedschaft aus. Ab dem 01.01.2018 ist er bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert.

Die zuständige Krankenkasse weist den Beschäftigten am 02.02.2018 auf die Austrittsmöglichkeiten im Sinne des § 188 Abs. 4 SGB V hin.

Konsequenz:

Ein nachgehender Leistungsanspruch kommt aufgrund der ausgeübten Erwerbstätigkeit nicht in Frage. Die substitutive Krankenversicherung stellt für die obligatorische Anschlussversicherung keinen Ausschlussgrund dar.

Der Eintritt der obligatorischen Anschlussversicherung kann daher nur über eine Austrittserklärung umgangen werden. Diese Austrittserklärung muss der Krankenkasse spätestens am 16.02.2018 zugegangen sein.

Beispiel:

Ein Beschäftigter ist Mitglied der Gesetzlichen Krankenversicherung. Zum 31.07.2018 scheidet dieser aufgrund der Aufgabe der Beschäftigung aus der Versicherungspflicht aus. Zum 01.08.2018 wird eine selbstständige Tätigkeit aufgenommen und der Krankenversicherungsschutz über eine substitutive Krankenversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen sichergestellt.

Konsequenz:

Ein nachgehender Leistungsanspruch kommt aufgrund der selbstständigen Tätigkeit ab dem 01.08.2018 nicht zustande. Auch hier kann der Eintritt der obligatorischen Anschlussversicherung nur über eine Austrittserklärung umgangen werden.

Austrittserklärung möglich

Die obligatorische Anschlussversicherung tritt grundsätzlich mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht bzw. dem Tag nach Ende der Familienversicherung ein. Dies kann jedoch durch eine Austrittserklärung des Betroffenen umgangen werden.

Sofern das Mitglied innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeit den Austritt erklärt, kommt die Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V nicht zustande. Der Austritt ist gegenüber der zuständigen Krankenkasse zu erklären.

Erforderlich ist zudem, dass neben der Erklärung des Austritts auch noch ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird. Der anderweitige Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall ist lückenlos an die vorangegangene Versicherung nachzuweisen.

In der Praxis wird von der Austrittserklärung Gebrauch gemacht, wenn der Krankenversicherungsschutz außerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung begründet werden soll. Denkbar sind aber auch andere Formen der Absicherung für den Krankheitsfall, beispielsweise in Form der Heilfürsorge. Wird der Austritt fristgerecht erklärt, enden die Versicherung in der Gesetzlichen Krankenversicherung mit dem Wegfall der vorangegangenen Versicherungspflicht. Ohne Bedeutung ist dabei die allgemeine Mindestbindung nach § 175 Abs. 4 Satz 1 SGB V oder die Mindestbindung nach § 53 Abs. 8 SGB V, sofern eine Teilnahme an einem Wahltarif erklärt wurde.

Sollte die Austrittserklärung nicht fristgerecht, also erst nach Ablauf von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten erklärt werden, wird diese Erklärung in eine Kündigung umgedeutet. Hier gelten dann die Kündigungsfristen des § 175 Abs. 4 SGB V (grundsätzlich kann eine Kündigung der Krankenkasse mit Ablauf des übernächsten Monats erfolgen, sofern die Mindestbindungszeit von 18 Monaten bereits abgelaufen ist). Sollte ein Wahltarif in Anspruch genommen werden, ist die Mindestbindungsfrist des § 53 Abs. 8 Satz 1 SGB V zu beachten.

Änderungen für Saisonarbeitnehmer ab 01.01.2018

Von der obligatorischen Anschlussversicherung sind ausländische Saisonarbeitskräfte nicht betroffen, wenn diese nach dem Beschäftigungsende wieder in ihr Heimatland zurückkehren. Als Saisonarbeitnehmer gelten Personen, die nur vorübergehend für bis zu acht Monaten für eine versicherungspflichtige Beschäftigung nach Deutschland kommen, um für einen Arbeitgeber einen jahreszeitlich bedingten jährlich wiederkehrenden erhöhten Arbeitskräftebedarf abzudecken.

Sofern ein Arbeitnehmer nach dem Ende der Beschäftigung wieder in sein Heimatland zurückkehrt, wird dieser von der obligatorischen Anschlussversicherung nicht erfasst.

Soll ab dem 01.01.2018 eine Anschlussversicherung durchgeführt werden, ist dies nur dann möglich, wenn innerhalb von drei Monaten nach dem Beschäftigungsende ausdrücklich der Beitritt zur Gesetzlichen Krankenversicherung erklärt wird. Zusätzlich muss ein Wohnsitz innerhalb von Deutschland nachgewiesen werden.

Da die Krankenkassen bei jeder ausländischen Saisonarbeitskraft verpflichtet sind, die obligatorische Anschlussversicherung zu prüfen, was mit einem hohen Verwaltungsaufwand verbunden ist, wurden diese im DEÜV-Meldeverfahren besonders gekennzeichnet. Im Datenbaustein Meldungen (Datensatz DSME) wurde ein neues Kennzeichen „Saisonarbeitnehmer“ aufgenommen, das durch „Ja“ oder „Nein“ zu füllen ist. Damit werden die bislang erforderlichen weitreichenden Ermittlungen der Krankenkasse entbehrlich. Sobald „Ja“ für Saisonarbeitnehmer vom Arbeitgeber gemeldet wird, gilt der Anscheinsbeweis als erbracht, dass für die obligatorische Anschlussversicherung die Voraussetzungen nicht erfüllt sind.

Das Kennzeichen „Saisonarbeitnehmer“ ist nur für Zeiträume ab dem 01.01.2018 und nur bei gesetzlich krankenversicherten Beschäftigten zu verwenden. Für geringfügig Beschäftige und für Beschäftigte, die ausschließlich in der Gesetzlichen Unfallversicherung versichert sind (dies sind die Personengruppen 109, 110 und 190), wird das Kennzeichen „Saisonarbeitnehmer“ nicht verwendet.

Sobald die Anmeldung des Arbeitgebers der Krankenkasse übermittelt wurde, weist diese den als Saisonarbeitnehmer gekennzeichneten Versicherten sofort auf sein Beitrittsrecht und seine Nachweispflicht hin. Durch die sofortige Mitteilung wird erreicht, dass diese bereits zu einem Zeitpunkt erfolgt, in dem er sich noch in Deutschland befindet und damit erreichbar ist.

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