Krankenversicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V

Nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sind Arbeiter und Angestellte in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherungsfrei, wenn das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach den Absätzen 6 oder 7 übersteigt. Bei der Berechnung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts bleiben Zuschläge unberücksichtigt, wenn diese mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden.

Die Versicherungspflicht endet nach § 6 Abs. 4 SGB V mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird. Sofern das Entgelt die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht überschreitet, endet die Versicherungspflicht nicht.

In der Zeit vom 26.03.2007, also ab Inkrafttreten der Änderungen im Rahmen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG), bis zum 31.12.2010 endete die Versicherungspflicht nur dann, wenn von einem Beschäftigten die Jahresarbeitsentgeltgrenze auch in den drei vorhergehenden Kalenderjahren überschritten wurde. Diese zusätzliche vergangenheitsbezogene Beurteilung wurde ab dem Jahr 2011 wieder aufgehoben.

Prüfung der Krankenversicherungspflicht/-freiheit

Die Prüfung, ob ein Beschäftigter der Krankenversicherungspflicht unterliegt oder aufgrund des Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze krankenversicherungsfrei ist, muss immer

  • zu Beginn eines Beschäftigungsverhältnisses,
  • zum Jahreswechsel und
  • bei jeder Änderung des Arbeitsentgelts

geprüft werden.

Das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt

Bei der Berechnung des Jahresarbeitsentgelts sind grundsätzlich alle Einkünfte des Beschäftigten, die Arbeitsentgelt im Sinne des § 14 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) und der Sozialversicherungsentgeltverordnung sind, zu berücksichtigen. Einnahmen, die kein Arbeitsentgelt im Sinne des § 14 SGB IV und der Sozialversicherungsentgeltverordnung sind, sind daher bei der Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts nicht zu berücksichtigen.

Zum regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt im Sinne des § 6 Abs. 1 SGB V gehört neben dem regelmäßig gewährten laufenden Arbeitsentgelt auch einmalig gezahltes Arbeitsentgelt, welches mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit mindestens einmal jährlich geleistet wird.

Das Bundessozialgericht hat mit zwei Urteilen vom 09.12.1981 (Az. 12 RK 19/81 und 12 RK 20/81) entschieden, dass zum regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt auch Vergütungen für vertraglich vorgesehenen Bereitschaftsdienst gehören. Sollten Überstunden in Form von festen Pauschalbeträgen regelmäßig abgegolten werden, gehören auch diese zum regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt. „Normale“ Vergütungen für Überstunden dürfen hingegen nicht zum regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt gezählt werden, da diese unregelmäßig sind. Vergütungen für einen vertraglich vorgesehenen Bereitschaftsdienst müssen beim regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt Berücksichtigung finden.

Das Arbeitsentgelt im Sinne des § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V wird wie folgt ermittelt:

Summe aller Bezüge aus der Beschäftigung
abzgl. Einkünfte, die kein Arbeitsentgelt sind
= Jahresarbeitsentgelt
abzgl. unregelmäßiges Arbeitsentgelt (beispielsweise Überstundenvergütung)
= regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt
abzgl. Familienzuschläge (beispielsweise Kinderzuschlag)
= regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt im Sinne des § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V

Berechnung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts

Das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt wird berechnet, indem das durchschnittliche Monatsentgelt mit 12 multipliziert wird. Das durchschnittliche Monatsentgelt wird bei Stundenlöhnern ermittelt, indem der Stundenlohn mit der individuellen wöchentlichen Arbeitszeit (ohne Überstunden) mit 13 multipliziert und durch 3 dividiert wird. Zusätzlich wird noch ein regelmäßig gewährtes Arbeitsentgelt addiert.

Sollten schwankende Bezüge vorhanden sein, ist das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt zu schätzen. Diese Schätzung bleibt auch dann bestehen, wenn sich diese im Nachhinein als unzutreffend herausstellt. Eine Korrektur wird dann nur für die Zukunft vorgenommen. Die versicherungsrechtliche Beurteilung wird für die Vergangenheit nicht mehr zurückgenommen.

Mehrfachbeschäftigte

Sollte ein Arbeitnehmer mehrere Beschäftigungen ausüben, ist das Arbeitsentgelt aus allen Beschäftigungen zusammenzurechnen. Arbeitsentgelt, welches aus einer versicherungsfreien geringfügig entlohnten Beschäftigung bezogen wird, wird bei der Berechnung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts nicht berücksichtigt.

Die besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze

Im Jahr 2003 wurde wie Jahresarbeitsentgeltgrenze von 40.500 Euro auf 45.900 im Rahmen des Beitragssatzsicherungsgesetzes (BSSichG) übermäßig stark angehoben. Sinn und Zweck dieser Anhebung war, dass ein großer Teil der krankenversicherungsfreien Beschäftigten wieder der Versicherungspflicht unterworfen sind. Für Versicherte der privaten Krankenversicherung hätte dies bedeutet, dass sie wieder in die Gesetzliche Krankenversicherung hätten zurückkehren müssen. Daher wurde eine besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze eingeführt, weshalb seit dem Jahr 2003 zwischen der allgemeinen und besonderen Jahresarbeitsentgeltgrenze unterschieden wird.

Zur Beurteilung der Krankenversicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ist für Beschäftigte die besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze maßgebend, wenn diese am 31.12.2002 bereits wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei waren und in einer substitutiven Krankenversicherung – einer privaten Krankheitsvollversicherung – versichert waren. Damit wurde ein Bestandsschutz für die damals Privatversicherten eingeführt, welcher einen Verbleib im privaten Krankenversicherungsunternehmen ermöglichte. Um eine substitutive Krankenversicherung handelt es sich dann, wenn die private Krankenversicherung den Versicherungsschutz der Gesetzlichen Krankenversicherung ganz oder teilweise gewährt. Hierunter fallen alle Vollversicherungen der privaten Krankenversicherung, nicht jedoch Zusatz- oder Ergänzungstarife.

Übersicht der allgemeinen und besonderen Jahresarbeitsentgeltgrenze

Jahr
Allgemeine Grenze
(§ 6 Abs. 6 SGB V)
Besondere Grenze
(§ 6 Abs. 7 SGB V)
2003 45.900 Euro 41.400 Euro
2004 46.350 Euro 41.850 Euro
2005 46.800 Euro 42.300 Euro
2006 47.250 Euro 42.750 Euro
2007 47.700 Euro 42.750 Euro
2008 48.150 Euro 43.200 Euro
2009 48.600 Euro 44.100 Euro
2010 49.950 Euro 45.000 Euro
2011 49.500 Euro 44.550 Euro
2012 50.850 Euro 45.900 Euro
2013 52.200 Euro 47.250 Euro
2014 53.550 Euro 48.600 Euro
2015 54.900 Euro 49.500 Euro
2016 56.250 Euro 50.850 Euro
2017 57.600 Euro 52.200 Euro
2018 59.400 Euro 53.100 Euro

Ende der Mitgliedschaft

Besteht bei einem Beschäftigten zunächst Krankenversicherungspflicht, endet die Mitgliedschaft im Falle einer Entgelterhöhung mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Grenze überschritten wird. Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass auch die Jahresarbeitsentgeltgrenze des folgenden Jahres überschritten wird.

Sollte sich das Arbeitsentgelt rückwirkend erhöhen, endet den Krankenversicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch auf das erhöhte Arbeitsentgelt entstanden ist.

Sollte ein Arbeitnehmer eine neue Beschäftigung aufnehmen und sofort mit dem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt die relevante Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreiten, besteht die Krankenversicherungsfreiheit bereits ab Beginn der Beschäftigung.

Endet die Mitgliedschaft aufgrund des Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze, kann der Krankenversicherungsschutz im Rahmen einer freiwilligen Krankenversicherung nach § 9 SGB V fortgeführt werden. Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate ein Versicherungsschutz in der Gesetzlichen Krankenversicherung bestand oder unmittelbar vor dem Ausscheiden für mindestens zwölf Monate eine ununterbrochene Vorversicherungszeit nachgewiesen werden kann.

Wird die Vorversicherungszeit für die freiwillige Krankenversicherung nicht erfüllt, wird durch eine obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V eine freiwillige Weiterversicherung ohne Vorversicherungszeiten ermöglicht. Diese obligatorische Anschlussversicherung beginnt am Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht als freiwillige Krankenversicherung. Voraussetzung hierfür ist, dass nicht innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten der Austritt erklärt wird. Der Austritt kann nur dann erklärt werden, wenn ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird.

Hinweis: Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze

Sollte während eines Kalenderjahres mit dem Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze unterschritten werde, tritt die Krankenversicherungspflicht sofort – also nicht erst zum Ende des Kalenderjahres – wieder ein.

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