Krankenversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
Die Rechtsvorschrift des § 5 Abs. 1 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) regelt die Versicherungspflicht von Arbeitnehmern und Auszubildenden. Danach sind Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig.
Allgemeines und Hintergrund
Die meisten Personen werden der Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unterworfen. Damit wird seitens des Gesetzgebers eine Absicherung für den Krankheitsfall erreicht, deren Entscheidung nicht jedem selbst überlassen wird.
Würde es jedem selbst überlassen bleiben, sich für den Krankheitsfall abzusichern, wäre es nicht gewährleistet, dass von jedem die erforderlichen Vorkehrungen getroffen werden. In der Folge könnten im Falle der Krankheit aufgrund der hohen Kosten im Gesundheitswesen die finanziellen Mittel nicht aufgebracht werden.
Zu der mit Abstand größten Personengruppe, die von der Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung erfasst wird, gehören die Arbeiter, Angestellten und die Auszubildenden. Wenn nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V eine Person zum:
- Personenkreis der Arbeiter, Angestellten oder Auszubildenden gehört und
- gegen Arbeitsentgelt
- beschäftigt ist (also in einem Beschäftigungsverhältnis steht),
tritt kraft Gesetzes – und daher ohne freie Entscheidung der Betroffenen – die Versicherungspflicht in der GKV ein.
Personenkreis
Mit § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V werden die Arbeiter und Angestellten aufgezählt. Der Oberbegriff hierzu sind die Arbeitnehmer. Die Unterscheidung zwischen Arbeitern und Angestellten spielt schon seit geraumer Zeit keine große Rolle mehr. Früher hat die Unterscheidung zwischen Arbeitern und Angestellten noch eine wesentlich größere Bedeutung gehabt (insbesondere für die Zugehörigkeit zu einem bestimmten Rentenversicherungsträger oder für den Ausgleich der Arbeitgeberaufwendungen nach dem EFZG).
Arbeiter waren bzw. sind dadurch gekennzeichnet, dass diese überwiegend körperlich arbeiten, Angestellte arbeiten hingegen überwiegend geistig. Das überwiegende Merkmal (körperlich oder geistig tätig) hat für die Unterscheidung Bedeutung. Denn im Regelfall kann ein Arbeitnehmer nicht in allen Tätigkeiten einem Arbeiter oder einem Angestellten zugeordnet werden; in der Praxis liegen sowohl Merkmale für eine Arbeitertätigkeit als auch für eine Arbeitnehmertätigkeit vor. Daher ist der Schwerpunkt der Tätigkeit zu ermitteln, nachdem dann zu Zuordnung zu den Arbeitern oder zu den Angestellten vorgenommen wird.
Arbeitsentgelt
Voraussetzung für den Eintritt der Krankenversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ist, dass ein Arbeitsentgelt bezogen wird. Das Arbeitsentgelt im Sinne der Sozialversicherung ist in § 14 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) definiert.
Die Beschäftigung muss, damit die Versicherungspflicht in der GKV nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V eintritt, vom Arbeitnehmer gegen Arbeitsentgelt ausgeübt werden.
Arbeitsentgelt ist eine Vergütung, welche ein Arbeitgeber seinem Arbeitnehmer für die geleistete Arbeit zahlt. Nach § 14 SGB IV handelt es sich beim Arbeitsentgelt um alle laufenden oder einmaligen Einnahmen, die unmittelbar aus oder im Zusammenhang mit einer Beschäftigung erzielt werden.
Keinen Einfluss auf die Eigenschaft als Arbeitsentgelt hat die Bezeichnung, unter der die Einnahmen erfolgen und ob ein Rechtsanspruch darauf besteht oder nicht. Auch die Form der Leistung – ob diese beispielsweise als Barbezüge oder als Sachbezüge geleistet werden – spielt für die „Klassifizierung“ als Arbeitsentgelt keine Rolle.
Beschäftigung
Eine weitere Voraussetzung für die Versicherungspflicht von Beschäftigten in der Gesetzlichen Krankenversicherung ist, dass eine Beschäftigung ausgeübt wird. Die gesetzlichen Vorschriften (§ 7 SGB IV) geben hierzu keine hinreichenden Hinweise. Vielmehr gibt § 7 SGB IV „nur“ vor, dass es sich bei einer Beschäftigung um eine nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis handelt.
Für die Beurteilung einer Beschäftigung kann die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) für das Sozialrecht, aber auch des Bundesfinanzhofs (BFH) für das Steuerrecht oder des Bundesarbeitsgerichts (BAG) für das Arbeitsrecht herangezogen werden.
Folgende Merkmale sprechen für eine Beschäftigung:
- Der Beschäftigte ist gegenüber dem Arbeitgeber weisungsgebunden. Das heißt, dass der Arbeitgeber das Direktionsrecht ausübt und Zeit, Ort, Art und Weise der auszuführenden Arbeit – zumindest in weiten Teilen – vorgibt.
- Kein Unternehmerrisiko. Das wirtschaftliche Risiko für die erbrachte Arbeit liegt beim Arbeitgeber.
- Der Arbeitnehmer ist in den Betrieb des Arbeitgebers eingegliedert.
- Verbot der Arbeit für andere Arbeitgeber.
- Wirtschaftliche Abhängigkeit des Arbeitnehmers. Allerdings schließt eine Existenzsicherung des Beschäftigten durch andere Einnahmearten die Beschäftigung und damit die Krankenversicherungspflicht nicht aus.
Ausschluss nach § 5 Abs. 5 SGB V
Sollten alle Merkmale für die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vorliegen, ist zu beachten, dass diese Versicherungspflicht ggf. durch § 5 Abs. 5 SGB V wieder ausgeschlossen werden kann.
Wer in einer Beschäftigung steht und gleichzeitig hauptberuflich selbstständig erwerbstätig ist, ist nach § 5 Abs. 5 SGB V nicht krankenversicherungspflichtig. Eine selbstständige Erwerbstätigkeit ist dann hauptberuflich, wenn sie den Mittelpunkt des Erwerbslebens darstellt. Dies ist dann der Fall, wenn die wirtschaftliche Bedeutung und der zeitliche Aufwand der selbstständigen Tätigkeit die anderen Erwerbstätigkeiten deutlich übersteigen.
Wird im Zusammenhang mit der selbstständigen Tätigkeit mindestens ein Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigt, liegt ein Indiz für das Vorliegen einer hauptberuflichen selbstständigen Erwerbstätigkeit vor. Alternativ zu einem mehr als geringfügig beschäftigten Arbeitnehmer zählen auch mehrere geringfügig Beschäftigte, die in der Summe – vereint auf einen Arbeitnehmer – mehr als geringfügig beschäftigt sind.
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