Zweitmeinungsverfahren | § 27b SGB V

Geschrieben von: Rentenberater Helmut Göpfert
Kategorie: Sonstige Themen | GKV

Der Anspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung nach § 27b SGB V

Für Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung besteht nach § 27b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ein Anspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung bei einer vom Arzt empfohlenen Operation.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat zum ärztlichen Zweitmeinungsverfahren Verfahrensregeln erstellt. Hierbei handelt es sich um die „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Konkretisierung des Anspruchs auf eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung gemäß § 27b Abs. 2 SGB V“ (kurz: „Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren“ bzw. „Zm-RL). Die Richtlinie wurde am 07.12.2018 im Bundesanzeiger veröffentlicht und ist damit am 08.12.2018 in Kraft getreten.

Damit von den Ärzten und Institutionen, die das ärztliche Zweitmeinungsverfahren durchführen, die Leistung gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden kann, wurde ab dem 01.01.2019 die Vergütung festgelegt.

Allgemeines

Gerade im Hinblick darauf, dass die Anzahl an Fällen rasant gestiegen ist, in denen medizinisch nicht erforderliche Operationen durchgeführt werden, hat der Gesetzgeber das Zweitmeinungsverfahren etabliert. Gerade bei einem operativen Eingriff entstehen bei den Betroffenen Fragen und Zweifel, ob dieser tatsächlich sein muss, nach Durchführung auch tatsächlich zum Erfolg führt bzw. ob die Empfehlung des Arztes nicht rein wirtschaftlich geprägt ist. Oftmals bestehen sogar Befürchtungen, dass durch den empfohlenen Eingriff die Beschwerden bzw. die Krankheit sogar noch verschlimmert wird.

Gesetzlicher Anspruch

Mit der Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren wurde – entsprechend § 27b Abs. 2 SGB V – der Anspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung für folgende empfohlene Eingriffe festgelegt:

  • Eingriff an den Gaumen- oder Rachenmandeln (Tonsillektomie auch mit zusätzlicher Adenotomie). Der Anspruch besteht sowohl bei einer vollständigen Resektion (Tonsillektomie) oder einer teilweisen Entfernung (Tonsillotomie).
  • Eingriff zur Gebärmutterentfernung (Hysterektomie). Der Anspruch besteht sowohl bei der totalen als auch bei der subtotalen Hysterektomie.
  • Arthroskopische Eingriffe an der Schulter. Die planbaren Arthroskopien am Schultergelenk wurden am 20.02.2020 in die Zm-RL aufgenommen.
  • Implantationen von Knie-Endoprothesen. Der Eingriff zur Implantation einer totalen oder partiellen Knieendoprothese wurde am 21.01.2021 vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Zm-RL aufgenommen.
  • Amputationen beim Diabetischen Fußsyndrom. Der Eingriff für die ärztliche Zweitmeinung muss Amputationen an den unteren Extremitäten in Form von Minor- und Major-Amputationen zum Gegenstand haben. Die Aufnahme in die Zm-RL wurde vom G-BA am 18.03.2021 beschlossen und ist nach Veröffentlichung am 27.05.2021 im Bundesanzeiger in Kraft getreten.
  • Eingriffe an der Wirbelsäule. Damit werden die folgenden Operationen an der Wirbelsäule erfasst: Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule, Spondylodese, knöcherne Dekompression, Facettenoperationen, Verfahren zum Einbringen von Material in einen Wirbelkörper (mit oder ohne vorherige Wirbelkörperaufrichtung), Exzision von Bandscheibengewebe, Implantation einer Bandscheibenendoprothese. Die Aufnahme in die Zm-RL wurde vom G-BA am 16.09.2021 beschlossen und ist am 19.11.2021 nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft getreten.
  • Eingriffe zur Implantation eines Herzschrittmachers oder eines Defibrillators (Herzschrittmacher, ICD-, CRT-P- und CRT-D-Aggregate) unabhängig von der jeweiligen Grunderkrankung. Notfalleingriffe, dringliche Eingriffe und Eingriffe zum Wechsel von Geräten allein aufgrund Batterieermüdung ohne Systemwechsel werden hiervon nicht erfasst. Die Aufnahme in die Zm-RL wurde vom G-BA am 19.05.2022 beschlossen und ist am 28.07.2022 nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger (BAnz AT 27.07.2022 B2) in Kraft getreten.
  • Eingriff zur Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie). Cholezystektomien aufgrund eines akuten Abdomens, einer Tumorerkrankung der Gallenblase oder einer abdominellen Tumoroperation mit erforderlicher Entfernung der Gallenblase werden hiervon nicht erfasst. Die Aufnahme in die die Zm-RL wurde vom G-BA am 20.10.2022 beschlossen und wird am 01.01.2023 nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger (BAnz AT 08.12.022 B6) in Kraft getreten.
  • Eingriff bei Aortenaneurysmen. Hierbei muss es sich um einen Eingriff im Rahmen eines offen-chirurgischen oder endovaskulären Operationsverfahrens bei thorakalen, abdominalen oder thorakoabdominalen Aortenaneurysmen handeln, die zur Resektion und Ersatz an der Aorta oder zur endovaskulären Implantation von Stent-Prothesen durchgeführt werden. Der Beschluss durch den G-BA erfolgte hierzu am 21.06.2023, wurde am 03.04.2024 im Bundesanzeiger veröffentlicht und tritt am 01.10.2024 in Kraft.
  • Eingriffe zum Hüftgelenkersatz (Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk): Der G-BA hat am 16.11.2023 beschlossen, die Eingriffe zum Hüftgelenkersatz in die Zm-RL für die Zeit ab 01.07.2024 aufzunehmen.

Sowohl bei Eingriffen an den Gaumen- und/oder Rachenmandeln als auch zur Gebärmutterentfernung sind maligne Erkrankungen vom Anspruch auf die ärztliche Zweitmeinung ausgeschlossen. Bei beispielsweise einem Tumor ist also kein Zweitmeinungsverfahren möglich. Dies deshalb, da sich dies durch Verzögerungen im Behandlungsablauf nachteilig auf die betroffenen Versicherten auswirken könnte. Ein weiterer Grund, weshalb die Betroffenen – würde man auch bei den malignen Erkrankungen ein Zweitmeinungsverfahren durchführen – Nachteile erfahren könnten ist die Doppelung spezieller Strukturen (z. B. Tumorkonferenzen).

Aufgaben des Erstmeinungs-Arztes

Der Arzt, der die Diagnose stellt, bei der ein Anspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung besteht (sogenannter Erstmeinungs-Arzt) muss den Versicherten über das Recht entsprechend aufklären. Die Aufklärung muss in der Regel mindestens zehn Tage vor dem geplanten Eingriff erfolgen, damit die Entscheidung wohlüberlegt getroffen werden kann, ob die ärztliche Zweitmeinung eingeholt wird.

Ebenfalls muss der Erstmeinungs-Arzt auf das Recht hinweisen, dass Abschriften von Befundunterlagen aus der Patientenakten überlassen werden, welche erforderlich sind für die Einholung der ärztlichen Zweitmeinung.

Aufgaben des Zweitmeiners

Der sogenannte „Zweitmeiner“ hat folgende Aufgaben:

  • Informieren und Beraten über mögliche Therapie- und Handlungsalternativen in Bezug auf den empfohlenen Eingriff.
  • Auskunft hinsichtlich evtl. bestehender Interessenkonflikte oder finanzielle Beziehungen, sofern der Versicherte diesbezüglich nachfragt.
  • Einbezug in die Beratung von Vorbefunden, welche aus der Patientenakte zur Verfügung gestellt werden.
  • Mitteilung des Ergebnisses der ärztlichen Zweitmeinung an den Erstmeinungs-Arzt, sofern der Versicherte dies möchte.

Der zweitmeinungsgebende Arzt soll bei den Therapie- und Handlungsalternativen auch die Anamnese und den Krankheitsverlauf mit einbeziehen.

Grundsätzlich soll die Zweitmeinung im Rahmen eines persönlichen Gesprächs zwischen Zweitmeiner und Versicherten bzw. Patienten kommuniziert werden. Allerdings können auch telemedizinische Möglichkeiten genutzt werden, wenn die berufsrechtlichen und vertragsärztlichen Vorgaben hierdurch eingehalten werden.

Informationen über zur Verfügung stehende Zweitmeiner

Sowohl die Kassenärztlichen Vereinigungen als auch die Landeskrankenhausgesellschaften müssen nach § 9 Zm-RL frei zugänglich auf regional oder überregional betriebenen informationsplattformen darüber informieren, welche zweitmeinungsgebenden Ärzte zur Verfügung stehen.

Über die Zweitmeiner müssen mindestens der Name des Arztes mit den entsprechenden Kontaktdaten, die Fachgebietsbezeichnung und das Zweitmeinungsthema bzw. die Zweitmeinungsthemen, welche den Arzt betreffen veröffentlicht werden.

Als Zweitmeiner kommen folgende Ärzte in Frage:

  • Zugelassene oder ermächtigte Ärzte für die Leistungserbringung.
  • Ärzte, die an ermächtigen Einrichtungen, zugelassenen medizinischen Versorgungszentren oder zugelassenen Krankhäusern tätig sind.
  • Arzte, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, die aber nur als Zweitmeiner an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen.

Anforderungen an Zweitmeiner

Damit ein Arzt als Zweitmeiner tätig werden kann bzw. hierzu berechtigt wird, muss eine besondere Qualifikation nachgewiesen werden. Der Nachweis ist gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zu führen. Die Qualifikationsanforderungen sind in § 7 Abs. 2 bis 4 Zm-RL beschrieben.

Der Zweitmeiner muss beispielsweise eine langjährige fachärztliche Tätigkeit in dem Fachgebiet nachweisen, in dem der geplante Eingriff erfolgen soll. Zudem müssen Kenntnisse über den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Forschung zur jeweiligen Diagnostik, Therapie und Therapiealternativen bestehen.

Der Arzt muss zudem erklären, ob finanzielle Beziehungen aus Anstellungs- oder Beratungsverhältnissen, dem Erhalt von Honoraren, Drittmitteln oder sonstiger Unterstützung, dem Besitz von Aktien oder Geschäftsanteilen jeweils in Bezug auf Hersteller von Medizinprodukten oder einem industriellen Interessenverband solcher Hersteller vorliegen oder nicht vorliegen (vgl. § 7 Abs. 6 Zm-RL).

Abrechnung/Sachleistungsanspruch

Die ärztliche Zweitmeinung, auf die nach § 27b SGB V ein Anspruch besteht, wird von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zur Verfügung gestellt. Das heißt, dass die Abrechnung zwischen dem Zweitmeiner und der Krankenkasse erfolgt und die Kosten im Vorfeld nicht verauslagt und zur Kostenerstattung bei der Krankenkasse eingereicht werden müssen.

Der Sachleistungsanspruch entsteht nach § 5 der Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren mit der entsprechenden Indikationsstellung.

Damit die Abrechnung des ärztlichen Zweitmeinungsverfahren – also die Aufklärung und Beratung des Versicherten – erfolgen kann, wurde im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) eine neue Gebührenordnungsposition aufgenommen. Die Zweitmeiner können befristet bis Ende 2021 die Leistungen extrabudgetär abrechnen.

Ärzte, die die Zweitmeinungsleistung abrechnen möchten, können dies bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung beantragen. Hierfür müssen die Anforderungen, welche der G-BA festgelegt hat, erfüllt werden und es dürfen auch für eine unabhängige Zweitmeinung keine Interessenkonflikte bestehen.

Anspruch aufgrund Satzung der Krankenkasse

Die Krankenkassen haben nach § 27b Abs. 6 SGB V die Möglichkeit, dass in der Satzung zusätzliche Leistungen zur Einholung einer unabhängigen ärztlichen Zweitmeinung vorgesehen werden. In diesem Fall müssen jedoch die vom G-BA festgelegten Anforderungen an das ärztliche Zweitmeinungsverfahren erfüllt werden.

Versicherte sollten daher – sofern die Operation nicht aufgrund der o. g. Diagnosen (Tonsillektomie, Tonsillotomie, Hysterektomie) empfohlen wird, bei ihrer Krankenkasse den konkreten Anspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung erfragen. Beispielsweise kann ein ärztliches Zweitmeinungsverfahren von einer Krankenkasse individuell – also nach der Kassensatzung – bei bestimmten empfohlenen orthopädischen Operationen angeboten werden.

Die Durchführung des ärztlichen Zweitmeinungsverfahren ist in der Praxis ebenfalls unterschiedlich. Neben einem persönlichen Gespräch kommen hierfür auch Online-Angebote oder der postalische Weg in Frage.

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