Das Krankenhaus-Entlassmanagement nach § 39 Abs. 1a SGB V

Mit dem Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (kurz: GKV-Versorgungsstärkungsgesetz) vom 16.07.2015 wurde für die Versicherten ein Anspruch auf ein Krankenhaus-Entlassmanagement eingeführt. Die gesetzliche Grundlage für das Entlassmanagement ist § 39 Abs. 1a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Danach haben Versicherte nach der Krankenhausbehandlung auch einen Anspruch auf ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung.

Nachdem die Krankenhausbehandlung abgeschlossen ist, werden die Patienten aus dem Krankenhaus entlassen und benötigen in dieser Phase noch eine weitere Unterstützung, damit das Behandlungsergebnis gesichert ist. Zu der benötigten Unterstützung gehört zum Beispiel die medizinische oder auch die pflegerische Anschlussversorgung, die sowohl ambulant als auch in stationären Einrichtungen der Rehabilitation oder Pflege erfolgt. Die Anschlussversorgung kann darüber hinaus auch die Unterstützung bei der Beantragung von Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung oder der Sozialen Pflegeversicherung, die Terminvereinbarung mit Ärzten, Pflegediensten und Physiotherapeuten umfassen.

Die Verpflichtung zum Angebot eines Entlassmanagements besteht für die Versicherten bzw. Patienten die stationär, teilstationär oder mit stationsäquivalenten Leistungen behandelt wurden. 

Historie

Nach dem im Rahmen des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes eingeführten § 39 Abs. 1a SGB V wurden der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KVB) verpflichtet, bis zum 31.12.2015 Richtlinien zu erlassen, welche das Entlassmanagement näher regeln. Dies sollte durch einen Rahmenvertrag erfolgen.

Nachdem bis zum 31.12.2015 nicht in allen zu regelnden Tatbeständen zwischen den Protagonisten Einigkeit erzielt werden konnte, wurde über den „Rahmenvertrag Entlassmanagement“ am 13.10.2016 vom Bundesschiedsamt entschieden. Mit diesem Rahmenvertrag wurde geregelt, wie der Anspruch der Versicherten auf ein Entlassmanagement gegenüber dem Krankenhaus und auch den Kranken- und Pflegekassen umzusetzen ist. Gegen diese Entscheidung des Bundesschiedsamtes klagte die Deutsche Krankenhausgesellschaft.

Am 06.06.2017 verständigten sich schließlich die Vertragspartner auf eine Änderungsvereinbarung. Der (neue) Rahmenvertrag trat zum 01.10.2017 in Kraft, weshalb die Deutsche Krankenhausgesellschaft ihre Klage zurückgenommen hat.

Gesetzliche Verpflichtung des Krankenhauses

Die gesetzliche Verpflichtung besteht für das Krankenhaus, ein Entlassmanagement anzubieten, im Rahmen dessen die Entlassung vorbereitet wird. Damit soll erreicht werden, dass die lückenlose Anschlussversorgung organisiert wird.

Im Rahmen des Krankenhaus-Entlassmanagements muss durch das Krankenhaus festgestellt werden, ob und welche medizinischen oder pflegerischen Maßnahmen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erforderlich sind. Zugleich müssen diese erforderlichen Maßnahmen noch während der Krankenhausbehandlung eingeleitet werden. Sollten im unmittelbaren Anschluss an die Krankenhausbehandlung Arzneimittel, Heilmittel, Leistungen der häuslichen Krankenpflege oder Soziotherapie erforderlich sein, können diese im begrenzten Umfang vom Krankenhaus verordnet werden. Die Verordnung wird durch die Krankenhausärzte mit abgeschlossener Facharztweiterbildung für einen Zeitraum von bis zu sieben Tagen vorgenommen. Auch eine Arbeitsunfähigkeit kann vom Krankenhaus festgestellt werden und für die Dauer von sieben Tagen nach der Krankenhausentlassung bescheinigt werden.

Die zuständige Kranken- bzw. Pflegekasse kann bei Bedarf das Krankenhaus-Entlassmanagement unterstützen.

Freiwillige Teilnahme der Patienten

Die Patienten können sich frei entscheiden, ob für sie das Entlassmanagement durchgeführt werden soll. Dabei können auch die Angehörigen oder Bezugspersonen zu den Beratungen und Informationen hinzugezogen werden.

Möchte ein Patient das Entlassmanagement in Anspruch nehmen, muss hierfür eine schriftliche Einwilligung abgegeben werden. Diese Einwilligung ist auch deshalb erforderlich, damit seitens des Krankenhauses im Rahmen des Entlassmanagements mit Dritten Kontakt aufgenommen werden kann. Dies können beispielsweise die Ärzte, Lieferanten von Hilfsmitteln oder Heilmittelerbringer, wie beispielsweise Physiotherapeuten und Ergotherapeuten, sein.

Sollte von einem Patienten kein Entlassmanagement gewünscht werden und soll die zuständige Kranken- und Pflegekasse nicht unterstützend tätig werden, wird hierfür folglich keine Einwilligung erteilt. Den Betroffenen sollte in diesem Zusammenhang jedoch bewusst sein, dass erforderliche Anschlussmaßnahmen ggf. nicht rechtzeitig eingeleitet und damit auch nicht rechtzeitig begonnen werden können. Eine spätere Antragstellung kann in der Kranken- und Pflegeversicherung den Leistungsanspruch entsprechend später entstehen lassen. Beispielsweise beginnen die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung erst mit der Antragstellung (s. hierzu auch: Der Leistungsbeginn von Pflegeleistungen nach § 33 SGB XI).

Nach schriftlicher Einwilligung zur Durchführung des Entlassmanagements kann diese jederzeit wieder zurückgenommen werden. Es ist entweder die vollständige Rücknahme der Einwilligung gegenüber dem Krankenhaus oder die Rücknahme der Einwilligung zur Unterstützung durch die Kranken- und Pflegekasse möglich.

Aufstellung eines Entlassplans

Mit dem Rahmenvertrag, welcher ab dem 01.10.2017 für die Krankenhäuser verbindlich ist, ist ein Entlassplan aufzustellen. Hierfür muss im Rahmen eines geeigneten Assessments der individuelle Bedarf des Patienten erfasst werden, welcher für die Anschlussversorgung erforderlich ist.

Für Patienten, die einen komplexen Versorgungsbedarf haben, müssen differenzierte Assessments durchgeführt werden.

Wird der Entlassplan aufgestellt, werden in diesem Zuge zugleich die notwendige Anschlussmedikation und andere verordnungs- bzw. veranlassungsfähige Leistungen geprüft. Ebenfalls wird die Feststellung der fortdauernden Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der Aufstellung des Entlassplans berücksichtigt. Kommt es zu einer Feststellung von erforderlichem Unterstützungsbedarf durch die Kranken- und Pflegekassen, wird durch das Krankenhaus mit der zuständigen Kranken-/Pflegekasse Kontakt aufgenommen. Als Beispiel ist hier die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Hinzuziehung einer Pflegeberatung nach § 7a SGB XI anzuführen.

Wahrnehmung durch Leistungserbringer

§ 39 Abs. 1a Satz 3 SGB V ermöglicht es den Krankenhäusern, dass die Aufgaben des Entlassmanagements auch Leistungserbringern übertragen werden können. Hierbei muss es sich um Leistungserbringer nach § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V handeln. Dies sind die zugelassenen Ärzte und zugelassenen medizinischen Versorgungszentren und die ermächtigten Ärzte und ermächtigten Einrichtungen.

Sofern ein Krankenhaus die Aufgaben des Entlassmanagements an diese Beauftragten außerhalb des Krankenhauses überträgt, müssen die Patienten hierüber gesondert informiert werden, wobei auch hierfür eine gesonderte Einwilligung erforderlich ist.

Richtlinien zum Verordnungsrecht der Krankenhäuser

Näheres zum Verordnungsrecht der Krankenhäuser wurde in Richtlinien geregelt, welche der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) erlassen hat. Hierbei handelt es sich um folgende Richtlinien:

  • „Arzneimittel-Richtlinie: Entlassmanagement“
  • „Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie: Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen des Entlassmanagements“
  • „Hilfsmittel-Richtlinie: Verordnung im Rahmen des Entlassmanagements“
  • „Heilmittel-Richtlinie: Verordnung im Rahmen des Entlassmanagements“
  • „Häusliche Krankenpflege-Richtlinie: Verordnung im Rahmen des Entlassmanagements“
  • „Soziotherapie-Richtlinie: Verordnung im Rahmen des Entlassmanagements“

Fazit

Beim Krankenhaus-Entlassmanagement handelt es sich um:

  • ein verpflichtendes Angebot, welches die Krankenhäuser ihren Patienten anbieten müssen, damit die unmittelbare Anschlussversorgung nach der Krankenhausentlassung sichergestellt wird.
  • ein Angebot, das die Patienten freiwillig in Anspruch nehmen können, weshalb diese auch eine Einwilligung zur Durchführung des Entlassmanagements erteilen müssen.
  • ein Angebot, welches durch die Kranken- und Pflegekassen unterstützt wird.
  • ein Instrument, mit dem die bisherigen Versorgungslücken (insbesondere bei Entlassung aus dem Krankenhaus zum Wochenende) geschlossen werden.

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