Die Bonuszahlung nach § 65a SGB V

Durch § 65a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V – werden die gesetzlichen Krankenkassen angehalten, für Versicherte in ihrer Satzung eine Bonuszahlung vorzusehen, wenn diese sich gesundheitsbewusst verhalten. Durch diese Rechtsvorschriften sollen die Krankenkassen von der vom Gesetzgeber eröffneten Möglichkeit Gebrauch machen, in ihren Satzungen Anreize für ein gesundheitsbewusstes Verhalten ihrer Versicherten zu schaffen.

Zugleich besteht auch die Möglichkeit, dass Arbeitgeber und Versicherte einen Bonus erhalten, wenn durch den Arbeitgeber Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durchgeführt werden.

Der Anspruch auf die Bonuszahlung resultiert durch die (individuellen) Satzungsregelungen der jeweiligen gesetzlichen Krankenkassen. Durch die Satzung werden die Anspruchsvoraussetzungen und die Höhe und die Art der Bonuszahlungen geregelt.

Die Historie der Bonusregelung

Die Rechtsvorschrift des § 65a SGB V wurde mit Wirkung ab 01.01.2000 im Rahmen des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 eingeführt. Zum 01.01.2004 kam es durch das GKV-Modernisierungsgesetz zu einer Neufassung der Rechtsvorschrift und durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz zu einer Änderung, die ab dem 01.04.2007 in Kraft getreten ist.

Eine weitere Änderung brachte das Präventionsgesetz (Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention) für die Zeit ab 25.07.2015, im Rahmen dessen die Absätze 1 und 2 des § 65a SGB V neu gefasst wurden.

Bonus für Versicherte

Versicherten sollen – soweit dies die Satzung der Krankenkasse vorsieht – nach § 65a Abs. 1 SGB V eine Bonuszahlungen erhalten, wenn diese

  • regelmäßig Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten nach § 25 und § 26 SGB V in Anspruch nehmen,
  • Leistungen für Schutzimpfungen nach § 20i SGB V in Anspruch nehmen oder
  • regelmäßig Leistungen der Krankenkassen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Abs. 5 SGB V in Anspruch nehmen oder an vergleichbaren, qualitätsgesicherten Angeboten zur Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens teilnehmen.

Zu den Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten nach § 25 SGB V gehören die Gesundheitsuntersuchungen (Check-ups) ab dem vollendeten 35. Lebensjahr und die Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen (für Frauen ab Beginn des 20. Lebensjahres und für Männer ab Beginn des 35. Lebensjahres). Bei den Leistungen nach § 26 SGB V handelt es sich um die Gesundheitsuntersuchungen, auf die Kinder bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres und Jugendliche zwischen dem vollendeten 13. und dem vollendeten 14. Lebensjahr einen Anspruch haben.

Eine Bonuszahlung ist durch die Gesetzliche Krankenversicherung nur dann möglich, wenn eine Maßnahme durchgeführt wird, die einen Bezug zur Gesundheitsförderung hat. Für Maßnahmen mit keinem oder nur einen mittelbarem Bezug zur Gesundheitsförderung kann eine Bonuszahlung nur dann erfolgen, wenn es sich um eine Leistung zur verhaltensbezogenen Prävention im Sinne des § 20 Abs. 5 Satz 1 SGB V oder ein vergleichbares, qualitätsgesichertes Angebot zur Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens handelt. Die verhaltensbezogene Maßnahmen bzw. die Gesundheitsangebote nach § 20 Abs. 5 SGB V kommen aus den Handlungsfeldern Ernährung, Bewegungsgewohnheiten, Genuss- und Suchtmittelkonsum und Stressbewältigung/Entspannung.

Der Gesetzgeber verlangt durch die gesetzliche Definition, dass die Leistungen, für die eine Bonuszahlung gewährt werden kann – mit Ausnahme der Schutzimpfungen – regelmäßig in Anspruch genommen werden. Der Begriff der „Regelmäßigkeit“ muss in der Satzung durch die jeweilige Krankenkasse definiert werden.

Ebenfalls muss die Krankenkasse die Bonuszahlung hinsichtlich Art und Umfang in ihrer Satzung definieren. Viele Krankenkassen haben ein Punktesystem eingeführt, nach dem für die in Anspruch genommenen Prämienzahlungen Punkte vergeben werden, nach denen sich dann die Bonuszahlungen orientieren.

Die Bonuszahlung muss zusätzlich zu der evtl. abgesenkten Belastungsgrenze nach § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V gewährt werden.

Bonus bei Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung

Nach § 65a Abs. 2 SGB V ist eine Bonuszahlung durch die Gesetzliche Krankenversicherung auch für Maßnahmen zur betrieblichen Gesundheitsförderung durch Arbeitgeber möglich. Die Bonuszahlung soll an den Arbeitgeber selbst, aber auch an die teilnehmenden Versicherten geleistet werden.

Mit der Rechtsvorschrift des § 65a Abs. 2 SGB V möchte der Gesetzgeber die Teilnahme an der betrieblichen Gesundheitsförderung nach § 20b SGB V fördern und auch den Arbeitgebern für ein entsprechendes Engagement einen Anreiz geben. Hier kommen insbesondere die Handlungsfelder „Betriebsverpflegung“, „arbeitsbedingte körperliche Belastungen“, „psychosoziale Belastungen/Stress“ und „Genuss- und Suchtmittelkonsum“ in Betracht.

Im Rahmen der Bonuszahlung für Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung können beispielsweise die Teilnahme an einem Gesundheitskurs, Gesundheitszirkel, die Durchführung von Mitarbeiterbefragungen oder die regelmäßige Erstellung von Gesundheitsberichten gefördert werden.

Art der Bonuszahlung

Die Bonuszahlungen können die Krankenkassen in ihrer Satzung unterschiedlich ausgestalten. So ist neben einer Geldzahlung auch die Gewährung einer Sachprämie oder eine reduzierte Zuzahlungen zu den Krankenkassenleistungen möglich. Werden die Zuzahlungen reduziert, muss es sich hierbei jedoch zwingend um Zuzahlungen handeln, welche der Versicherte nicht schon aufgrund des § 62 SGB V geltend machen kann.

Die Finanzierung der Bonuszahlungen

§ 65a Abs. 3 SGB V gibt vor, dass die Bonuszahlungen, welche die Krankenkassen für die Leistungen nach Abs. 1 – also die Bonuszahlungen an Versicherte – leisten müssen, mittelfristig aus den Einsparungen und Effizienzsteigerungen finanziert werden müssen, die durch die Maßnahmen erreicht werden.

Gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde müssen die Krankenkassen mindestens alle drei Jahre Rechenschaft über die Einsparungen ablegen. Sollte es zu keinen Einsparungen kommen, dürfen für die entsprechenden Versorgungsformen keine Bonuszahlungen mehr erfolgen.

Nachdem § 65a Abs. 3 SGB V sich nur auf die Bonuszahlungen des § 65a Abs. 1 SGB V bezieht, gelten die Regelungen hinsichtlich der Finanzierung nicht für Bonuszahlungen an Arbeitgeber und Versicherte, welche für Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung geleistet werden.

Hinweis

Bis zum 31.12.2007 ermöglichte § 65a Abs. 2 SGB V, dass die Krankenkassen für ihre Versicherten eine Bonuszahlung leisten können, wenn diese an bestimmten Versorgungsformen teilgenommen haben. Zu diesen Versorgungsformen gehören die integrierte bzw. besondere Versorgung nach § 140a SGB V, die hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V und die strukturierten Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten nach § 137f SGB V. Diese Bonusregelung für die Teilnahme an bestimmten Versorgungsformen wurde durch die Einführung von Wahltarifen obsolet.

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