Mitteilungsmanagement ersetzt bisheriges Umschlagsverfahren

Stellen Versicherte bei der Gesetzlichen Krankenversicherung einen Leistungsantrag, sind für die Beurteilung der Leistungsansprüche oftmals auch medizinische Fragen zu beantworten. Die Krankenkassen können bzw. müssen in gesetzlich definierten Fällen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Rahmen einer sozialmedizinischen Begutachtung beauftragen, die medizinischen Fragen zu beantworten.

Bislang wurden die für die Begutachtung durch den MDK erforderlichen Unterlagen – medizinische Unterlagen und Befunde – angefordert. Die Unterlagen, welche bei der Krankenkasse eingingen, wurden im sogenannten Umschlagsverfahren an den MDK weitergeleitet. Auf den Umschlägen war die Aufschrift „Ärztliche Unterlagen nur vom MDK zu öffnen“ aufgebracht. Die Krankenkasse hatte diesen verschlossenen Umschlag direkt an den MDK weitergeleitet; dort hat erst der Gutachter den Umschlag geöffnet.

Umschlagsverfahren wurde beanstandet

Zunächst hatte der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und Informationsfreiheit (BfDI) in seinem 18. Tätigkeitsbericht festgestellt, dass das Umschlagsverfahren datenschutzrechtlich nicht zu beanstanden ist. Durch dieses Verfahren wird vermieden, dass seitens der Krankenkassen eine unzulässige Einsichtnahme in medizinische Unterlagen erfolgt, beispielsweise in Krankenhausentlassungsberichte. Der 18. Tätigkeitsbericht bezog sich auf die Jahre 1999 und 2000.

Schon im 20. Tätigkeitsbericht, welcher für die Jahre 2003 und 2004 erging, wurde festgestellt, dass die datenschutzrechtlichen Vorgaben im Rahmen des Umschlagsverfahrens oftmals nicht beachtet werden. Die medizinischen Unterlagen kamen teilweise bei den Krankenkassen in offenen Umschlägen an, sodass seitens der Krankenkassen eine ungerechtfertigte Einsichtnahme möglich war.

Im 25. Tätigkeitsbericht, welcher für die Jahre 2013 und 2014 erging, wurde das Thema „Umschlagsverfahren“ nochmals aufgegriffen. Auch hier wurde festgestellt, dass in der Praxis durch das Umschlagsverfahren nicht verhindert werden kann, dass lediglich der Gutachter des MDK die medizinischen Unterlagen einsehen kann.

Den Krankenkassen wurde seitens des BfDI eine Frist bis 31.03.2015 eingeräumt, bis zu der das Verfahren geändert wird, damit der Datenschutz entsprechend eingehalten wird. Das bisherige Umschlagsverfahren wird nun seit 01.01.2017 durch eine technische Lösung – das Mitteilungsmanagement (MiMa) – ersetzt. Da die Umsetzung und die Entwicklung eines entsprechenden Verfahrens eine entsprechende Vorlaufzeit benötigte, wurde das Umschlagsverfahren noch bis Dezember 2016 toleriert.

Das Umschlagsverfahren wurde deshalb ins Leben gerufen, weil bereits im Jahr 1994 die Leistungserbringer der Krankenkassen, z. B. Ärzte oder Krankenhäuser, verpflichtet wurden, die seitens des MDK angeforderten Unterlagen, welche dieser zur Erfüllung seiner Aufgaben benötigt, „unmittelbar“ zu übermitteln. Diese „unmittelbare“ Übermittlung bedeutet, dass Dritte nicht einbezogen werden dürfen und die Sozialdaten nur auf dem Postweg (direkten Weg) zwischen Leistungserbringer und MDK ausgetauscht werden dürfen.

Die technische Umsetzung hatte vor allem in dem Punkt eine Herausforderung, dass die Anforderung der Unterlagen weiterhin durch die zuständige Krankenkasse erfolgt. Hierzu muss ein Informationsaustausch zwischen den Krankenkassen und dem MDK gegeben sein. Hier hat sich die Problemstellung ergeben, dass der MDK über keine Versichertendaten verfügt und damit die eingehenden medizinischen Unterlagen nicht zuordnen kann.

Gesetzlich wurde durch § 276 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nun geregelt, dass die bei den Leistungserbringern angeforderten Unterlagen nur noch „unmittelbar“ an den MDK geschickt werden dürfen. Diese Rechtsvorschrift wurde durch das Krankenhaus-Strukturgesetz (KHSG), welches am 10.12.2015 in Kraft getreten ist, geändert.

Mitteilungsmanagement, eine elektronische Umsetzung

Ab dem 01.01.2017 ersetzt das „Mitteilungsmanagement“ (kurz: MiMa) das bisherige Umschlagsverfahren. Hierbei handelt es sich um eine elektronische Lösung.

Das Mitteilungsmanagement wurde in den bereits bestehenden Datenaustausch zwischen den Krankenkassen und dem MDK eingebettet. Hierzu wurde bis Ende 2016 ein Datensatz entwickelt und die elektronische Infrastruktur ausgebaut. Die Umstellung auf das Mitteilungsmanagement erfolgte zum 01.01.2017 für alle Krankenkassen, also auch für die landesunmittelbaren Krankenkassen, für die nicht der BfDI, sondern die jeweiligen Landesdatenschutzbeauftragen zuständig sind. Um landesunmittelbare Krankenkassen handelt es sich, wenn diese sich auf nicht mehr als drei Bundesländer erstrecken. Für alle anderen – bundesunmittelbaren – Krankenkassen ist der BfDI zuständig, was die datenschutzrechtlichen Belange betrifft.

Das Mitteilungsmanagement wird in der Praxis in der Art und Weise umgesetzt, dass die Anforderung der medizinischen Unterlagen beim Leistungserbringer weiterhin durch die zuständige Krankenkasse erfolgt. Gleichzeitig erhält der MDK per Datenaustausch die Versandinformation. Der zuständige Leistungserbringer, bei dem die medizinischen Unterlagen angefordert wurden, sendet diese auf dem Postweg direkt zum MDK. Der MDK informiert – ebenfalls per Datenaustausch – die zuständige Krankenkasse, sobald der Posteingang erfolgt ist.

Die Zuordnung der medizinischen Unterlagen kann durch den MDK aufgrund der im Rahmen des Datenaustausches zur Verfügung gestellten Daten vorgenommen werden.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass durch das Mitteilungsmanagement:

  • die Vorgaben hinsichtlich des Datenschutzes umgesetzt werden,
  • eine möglichst kurzfristige Leistungsentscheidung durch die zuständige Krankenkasse weiterhin sichergestellt ist und auch
  • wirtschaftliche Umsetzungsaspekte Berücksichtigung gefunden haben.

Hinweis

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) gibt lediglich eine sozialmedizinische Beurteilung/Stellungnahme ab. Die Leistungsentscheidung trifft stets die zuständige Krankenkasse. Das bedeutet, dass der MDK niemals die Leistungsentscheidung trifft, da hierfür auch die weiteren – z. B. versicherungsrechtlichen – Voraussetzungen zu beurteilen sind.

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