Die Anspruchsdauer auf Krankengeld nach § 48 SGB V
Die Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung erhalten das Krankengeld – sofern auf diese Leistung ein Anspruch besteht – grundsätzlich ohne zeitliche Begrenzung. Für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit besteht der Anspruch jedoch längstens für achtundsiebzig Wochen (546 Tage) innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an.
Die gesetzliche Grundlage, in der der Höchstanspruch auf Krankengeld geregelt ist, ist § 48 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die Rechtsvorschrift des § 48 SGB V regelt auch, wann ein Anspruch auf Krankengeld erneut entsteht, wenn ein Versicherter bereits die Höchstanspruchsdauer auf die Leistung erreicht hat.
Erreichen Versicherte die Höchstanspruchsdauer auf Krankengeld, beendet die Krankenkasse die Zahlung. In der Praxis spricht man oftmals davon, dass der Versicherte „ausgesteuert“ wird.
Inhaltsverzeichnis
Ermittlung des Höchstanspruchs
Für die Beurteilung der Anspruchsdauer auf die Leistung „Krankengeld“ ist im ersten Schritt die Drei-Jahres-Frist (die sogenannte Blockfrist) festzulegen. Danach ist zu ermitteln, in welchen Zeiten dieselbe Krankheit innerhalb der laufenden Blockfrist bereits Arbeitsunfähigkeit verursacht hat, also welche Zeiten auf die maximale Leistungsdauer von 546 Tagen angerechnet werden können.
Blockfrist
Festlegung der Drei-Jahres-Frist (Blockfrist)
Bei der Blockfrist handelt es sich um eine starre Drei-Jahres-Frist. Die erste Blockfrist wird durch die Arbeitsunfähigkeit ausgelöst, wenn diese erstmalig eintritt. Diese Blockfrist, innerhalb derer ein maximaler Krankengeldanspruch von achtundsiebzig Wochen (bzw. eineinhalb Jahre oder 546 Tage) besteht, löst eine Kette nahtlos aneinander folgender Blockfristen in Gang.
Der Beginn der ersten Blockfrist richtet sich ausschließlich nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit, sofern an diesem Tag eine Versicherung mit Krankengeldanspruch besteht. Wann der tatsächliche Anspruch auf Krankengeld bzw. (aufgrund eines Anspruchs auf Entgeltfortzahlung mit der Folge, dass der Anspruch ruht) die tatsächliche Krankengeldzahlung beginnt, ist in diesem Zusammenhang ohne Bedeutung.
Beispiel:
Die Arbeitsunfähigkeit tritt aufgrund einer Krankheit erstmalig am 17.06.2019 ein. An diesem Tag ist der Versicherte aufgrund einer Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt bei seiner Krankenkasse als Mitglied mit Anspruch auf Krankengeld versichert.
Folge:
Die Blockfrist verläuft vom 17.06.2019 bis 16.06.2022. Die folgenden Blockfristen verlaufen vom 17.06.2022 bis 16.06.2025, vom 17.06.2025 bis 16.06.2028 usw.
Sofern während der letzten drei Jahre vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit wegen der ihr zugrunde liegenden Krankheit keine Arbeitsunfähigkeit bestand, wird bei der Beurteilung der aktuellen Blockfrist darauf verzichtet zu ermitteln, ob wegen derselben Krankheit bereits eine Blockfrist verläuft (s. Punkt 2.2 Abs. 3 Gemeinsamens Rundschreiben betreffend Dauer des Anspruchs auf Krankengeld nach § 48 SGB V der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 06.10.1993, kurz: RdSchr. 93b).
Festlegung der Drei-Jahres-Frist (Blockfrist) bei einer hinzugetretenen Krankheit
Sofern zu einer bestehenden Krankheit eine weitere Krankheit hinzutritt, beginnt die Blockfrist für die hinzugetretene Krankheit – sofern diese in der Vergangenheit noch nicht vorlag (und damit noch keine Blockfrist ausgelöst hat) – mit dem Tag, an dem die aktuelle Arbeitsunfähigkeit begonnen.
Um eine hinzugetretene Krankheit bei der Beurteilung des Höchstanspruchs auf Krankengeld handelt es sich, wenn diese während einer anderen Krankheit eintritt, welche bereits Arbeitsunfähigkeit verursacht. Die hinzugetretene Krankheit muss an mindestens einem Tag zeitgleich neben der zuerst eingetretenen Krankheit bestehen.
Sollte am Tag nach Beendigung einer Arbeitsunfähigkeit eine neue Krankheit eintreten und in der Folge Arbeitsunfähigkeit verursachen, handelt es sich um keine hinzugetretene Krankheit im Sinne des § 48 SGB V.
Beispiel:
Ein Versicherter ist erstmalig wegen der Krankheit A vom 17.06.2019 arbeitsunfähig. Dies Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit A endet am 23.07.2019.
Am 28.06.2019 tritt erstmalig die Krankheit B ein.
Folge:
Die Blockfrist wegen Arbeitsunfähigkeit A verläuft vom 17.06.2019 bis 16.06.2022. Die Blockfrist wegen Arbeitsunfähigkeit B beginnt ebenfalls am 17.06.2019 (Tag des Beginns der Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit A) und verläuft damit ebenfalls vom 17.06.2019 bis 16.06.2022.
Sofern die hinzugetretene Krankheit bereits in der Vergangenheit eine Blockfrist auslöste, bleibt diese Blockfrist weiter bestehen!
Festlegung der Drei-Jahres-Frist (Blockfrist) bei gleichzeitigem Eintritt mehrerer Krankheiten
Wenn mehrere Krankheiten gleichzeitig beginnen und Arbeitsunfähigkeit verursachen, dann beginnen mit dem Tag des Beginns der Arbeitsunfähigkeit für alle Krankheiten die jeweiligen Blockfristen zu laufen.
Beispiel:
Ein Versicherter wird erstmalig aufgrund der Krankheit A und Krankheit B am 16.09.2019 arbeitsunfähig. Weder Krankheit A noch Krankheit B haben in der Vergangenheit schon einmal Arbeitsunfähigkeit verursacht.
Folge:
Die Blockfristen wegen Krankheit A und Krankheit B verlaufen vom 16.09.2019 bis 15.09.2022, vom 16.09.2022 bis 15.09.2025 usw.
Anzurechnende Zeiten
Auf die maximale Leistungsdauer von 546 Tagen innerhalb einer Drei-Jahres-Frist (Blockfrist) werden sämtliche Zeiten der Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld angerechnet, für die dieselbe Krankheit ursachlich war.
Um „dieselbe Krankheit“ handelt es sich, wenn diese auf derselben Krankheitsursache beruht oder zumindest in einem inneren Zusammenhang mit der früheren Krankheit steht und zugleich die Krankheitsursache noch nicht behoben wurde.
Andere Krankheiten, welche innerhalb der laufenden Blockfrist bereits Arbeitsunfähigkeit verursacht haben, jedoch mit der aktuellen bzw. zu beurteilenden Krankheit in keinem inneren Zusammenhang stehen, können auf die maximale Leistungsdauer von 546 Tagen nicht angerechnet werden.
Hinweis: Teilweise lassen sich aus den Diagnosen bzw. ICD-Schlüsseln keine eindeutigen Schlüsse ziehen, ob bei einer oder mehrerer Krankheiten dieselbe Krankheitsursache zugrunde liegt. Die Krankenkassen lassen diese medizinische Abklärung meist durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vornehmen. Bei einer erfolgten Aussteuerung sollte diese Beurteilung nochmals überprüft werden, indem beispielsweise Akteneinsicht in die relevanten Unterlagen genommen wird.
Hinzutritt einer weiteren Krankheit
Wenn zu einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzutritt, führt dies nicht zu einer Verlängerung der maximalen Anspruchsdauer von 546 Tagen innerhalb der laufenden Blockfrist.
Sobald die hinzugetretene Krankheit nur noch alleine Arbeitsunfähigkeit verursacht, muss an diesem Tag festgestellt werden, ob aufgrund der hinzugetretenen Krankheit bereits früher ein Anspruch auf Krankengeld bestand oder sogar schon die maximale Leistungsdauer von 546 Tagen innerhalb der laufenden Blockfrist erreicht wurde. Sollte der Krankengeldanspruch aufgrund der hinzugetretenen Krankheit noch nicht erschöpft sein, besteht dieser für die Anzahl an Tagen weiter, wie an 546 Tagen Leistungsbezug entweder:
- zusammenhängend während des laufenden Leistungsfalles unter Berücksichtigung der Arbeitsunfähigkeit aufgrund der zuerst eingetretenen Krankheit verbleiben oder
- unter Anrechnung der Vorerkrankungszeiten aufgrund der hinzugetretenen Krankheit fehlen.
Zum Tragen kommt bei den beiden Varianten immer die kürzere Krankengeldanspruchsdauer.
Sofern jedoch aufgrund der hinzugetretenen Krankheit bereits eine neuen Blockfrist vor dem Zeitpunkt beginnt, von dem an die hinzugetretene Krankheit alleine Arbeitsunfähigkeit verursacht, kann ein längerer Anspruch auf Krankengeld als 546 Tage bestehen.
Beispiel:
Krankheit A besteht für die Dauer von 50 Wochen. Ab der 40. Woche tritt Krankheit B hinzu, welche in der Vergangenheit noch keine Arbeitsunfähigkeit verursacht hat.
Folge:
Ab der 51. Woche besteht die Krankheit B, welche als hinzugetretene Krankheit gilt, alleine. Ab diesem Zeitpunkt besteht dann noch für maximal 28 Wochen ein Anspruch auf Krankengeld.
Beispiel:
Krankheit A besteht für die Dauer von 40 Wochen. Ab der 38. Woche tritt Krankheit B hinzu. Krankheit B hat in der Vergangenheit – innerhalb der laufenden Blockfrist – bereits für die Dauer von 50 Wochen Arbeitsunfähigkeit verursacht.
Folge:
Ab der 41. Woche besteht die Krankheit B, welche als hinzugetretene Krankheit gilt, alleine. Grundsätzlich würde ab der 41. Woche noch ein Anspruch auf Krankengeld für 38 Wochen bestehen.
Da Krankheit B jedoch in der Vergangenheit bereits für 50 Wochen Arbeitsunfähigkeit verursacht hat, besteht ab der 41. Woche noch ein maximaler Anspruch auf Krankengeld für 28 Wochen.
Krankengeldanspruch bei Beginn einer neuen Blockfrist
Hat ein Versicherter innerhalb einer laufenden Blockfrist wegen derselben Krankheit den Höchstanspruch auf Krankengeld erreicht, kann aufgrund dieser Krankheit unter bestimmten Umständen erst wieder ab Beginn einer neuen Blockfrist ein Krankengeldanspruch bestehen. Unter welchen Voraussetzungen der erneute Krankengeldanspruch besteht, wird in § 48 Abs. 2 SGB V beschrieben.
Ein neuer Krankengeldanspruch wegen derselben Krankheit entsteht nach einer erfolgten Aussteuerung nach § 48 Abs. 2 SGB V, wenn:
- eine neue Blockfrist begonnen hat,
- der Versicherte bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert ist und
- in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig war und erwerbstätig war oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stand.
Bestand in der abgelaufenen Blockfrist der Anspruch auf Krankengeld nicht für 546 Tage (also maximal 545 Tage), dann kommt die Anwendung des § 48 Abs. 2 SGB V nicht zum Tragen. In diesem Fall besteht – sofern der Krankengeldanspruch gegeben ist – ab Beginn der neuen Blockfrist ein neuer Anspruch auf Krankengeld für 546 Tage.
Sechs-Monats-Zeitraum
Eine Voraussetzung für den erneuten Anspruch auf Krankengeld nach Beginn einer neuen Blockfrist ist, dass nach Ablauf des Krankengeld-Höchstanspruchs und dem erneuten Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mindestens sechs Monate liegen, in denen wegen der bisherigen Krankheit keine Arbeitsunfähigkeit vorlag. Zudem muss der Versicherte entweder erwerbstätig gewesen sein oder der Arbeitsvermittlung im Sinne des § 138 Drittes Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) mindestens 15 Stunden wöchentlich zur Verfügung gestanden haben.
Der Zeitraum von sechs Monaten muss nicht ununterbrochen verlaufen. Dieser kann sich daher auch aus Teilzeiträumen zusammensetzen. In diesem Fall sind insgesamt mindestens 180 Kalendertage erforderlich, um den Sechs-Monats-Zeitraum zu erfüllen.
Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 03.11.1993 (Az. 1 RK 10/93) ist als Erwerbstätigkeit jede Erwerbstätigkeit gegen Arbeitsentgelt, selbstständige Tätigkeit mit Arbeitseinkommen und berufliche Umschulung und Fortbildung anzurechnen. Geringfügige Beschäftigungen (im Sinne des § 7 SGB V) sind hierbei ebenfalls anzurechnen.
Sollte im Sechs-Monats-Zeitraum Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer anderen Krankheit vorgelegen haben, ist auch diese Zeit zu berücksichtigen bzw. einer Erwerbstätigkeit gleichzusetzen. Voraussetzung ist jedoch, dass eine Erwerbstätigkeit oder Verfügbarkeit im Sinne des § 138 Abs. 1 Nr. 3 SGB III von mindestens 15 Stunden wöchentlich unterbrochen wird.
Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld
Eine weitere Voraussetzung, dass nach einer erfolgten Aussteuerung und dem Beginn einer neuen Blockfrist wieder ein Anspruch auf Krankengeld besteht ist, dass bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit eine Versicherung Krankengeldanspruch besteht. Durch diese Regelung wird erreicht, dass Versicherte, die beispielsweise eine volle Erwerbsminderungsrente oder eine Altersvollrente der Gesetzlichen Rentenversicherung, ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Vorschriften usw. (alle Personenkreise, die in § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB V aufgeführt sind) erhalten und Versicherte, für die der Krankengeldanspruch ausgeschlossen ist, bei Wiedererkrankung keinen Anspruch auf Krankengeld erlangen.
