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Ruhen des Leistungsanspruchs nach § 16 Abs. 3a SGB V

Mit § 16 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) hat der Gesetzgeber eine Rechtsvorschrift geschaffen, mit der allgemeine Ruhenstatbestände auf Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung geregelt werden.

Ein Ruhenstatbestand liegt vor, wenn ein Versicherter mit seinen Beitragszahlungen im Rückstand ist. Die gesetzliche Grundlage für das Ruhen des Leistungsanspruchs bei Beitragsrückstand ist § 16 Abs. 3a SGB V.

Allgemeines

§ 16 Abs. 3a SGB V enthält sowohl einen Ruhenstatbestand für Versicherte, die nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz versichert sind als, auch einen Ruhenstatbestand für Versicherte, die nach den Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) versichert sind.

Der Anspruch auf Leistungen ruht, wenn Versicherte mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen.

Das Ruhen der Leistungen erfasst nicht die Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten und die Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind.

Die Leistungen ruhen nicht mehr, wenn der Versicherten alle rückständigen und auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt hat. Ebenfalls entfällt das Ruhen der Leistungen, wenn eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung abgeschlossen wurde, solange die hierin vereinbarten Raten vertragsgemäß entrichtet werden.

Ruhensregelung für Künstler/Publizisten

Die Künstlersozialkasse muss nach § 16 Abs. 2 des „Gesetzes über die Sozialversicherung der selbständigen Künstler und Publizisten“ (KSVG) einen Versicherten, der mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand ist, mahnen. Sofern zwei Wochen nach Zugang der Mahnung der Rückstand noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat ist, muss das Ruhen der Leistungen festgestellt werden.

Das Ruhen wird mit dem dritten Tage nach Zugang des Bescheides beim Versicherten wirksam. Nach § 16 Abs. 2 Satz 3 KSVG ist für den Eintritt der Ruhensregelung Voraussetzung, dass der Versicherte mit der Mahnung auch auf die Folgen der Nicht-Zahlung hingewiesen wurde.

Die Künstlersozialkasse ist gegenüber den Krankenkassen verpflichtet, die Beiträge zu zahlen. Dies gilt auch dann, wenn der Versicherte seine Beiträge nicht gezahlt hat. Mit der Regelung des § 16 Abs. 2 KSVG muss die Künstlersozialkasse damit das Ruhen der Leistungen anordnen, wenn die genannten Beitragsrückstände bestehen. Würde es diese Ruhensregelung nicht geben, würden die Versicherten über einen längeren Zeitraum Leistungen aus der Gesetzlichen Krankenversicherung realisieren können obwohl die Beiträge nicht gezahlt werden.

Mit § 16a KSVG wird die Beitragszahlung zur Sozialen Pflegeversicherung geregelt. Nach § 16a Abs. 2 KSVG gilt § 16 Abs. 2 KSVG entsprechend. Das heißt, dass bei rückständigen Beitragszahlungen zur Sozialen Pflegeversicherung die Leistungen auch aus diesem Sozialversicherungszweig ruhen.

Versicherte der GKV – Selbstzahler

Nach § 16 Abs. 3a Sätze 2 und 3 SGB V gelten die Ruhensvorschriften, welche für Künstler und Publizisten (nach dem KSVG) gelten (s. oben), auch für die Mitglieder nach den Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Mit dieser Rechtsvorschrift wurden bei wiederholtem Nichtzahlen der Beiträge für die Zeit ab 01.04.2007 analoge Regelungen geschaffen, wie diese bereits zu diesem Zeitpunkt seit Jahren für die pflichtversicherten Künstler und Publizisten bestanden haben.

Von der Ruhensregelung können nur Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung betroffen sein, die ihre Beiträge selbst zahlen müssen (sogenannte Selbstzahler). Dies sind beispielsweise freiwillig Krankenversicherte, Rentenantragsteller, Studenten und die Versicherten nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (pflichtversicherte Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben).

Das Ruhen der Leistungen betrifft lediglich die Mitglieder selbst. Die nach § 10 SGB V familienversicherten Angehörigen sind von der Ruhenswirkung nicht betroffen, wie auch das Gemeinsame Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des „Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ vom 17.07.2009 klarstellt.

Die Krankenkassen müssen seit dem 01.04.2007 eine Ruhenswirkung der Leistungen einleiten, sobald ein Versicherter (Selbstzahler) mit Beitragsanteilen für zwei Monaten trotz Mahnung im Rückstand ist und nach zwei Wochen nach der Mahnung der Beitragsrückstand noch mehr als der Beitragsanteil für einen Monat beträgt. Auch hier müssen die Versicherten mit der Mahnung auf die Folgen der Nicht-Zahlung hingewiesen werden. In diesem Fall muss der Bescheid erteilt werden, mit dem die Ruhenswirkung umgesetzt wird. Ob Beitragsanteile für mehr als einen Monat noch rückständig sind, wird ausschließlich nach den noch zu entrichtenden Beiträgen (mindestens ein Monatsbeitrag plus ein Cent) beurteilt. Etwaige Säumniszuschläge oder Mahngebühren werden hierbei nicht berücksichtigt. Ebenfalls bleiben evtl. rückständige Beitrage zur Sozialen Pflegeversicherung unberücksichtigt.

Beispiel:

  • Ein Versicherter befindet sich im Beitragsrückstand, wobei der Rückstand Beitragsanteile für mindestens zwei Monate beträgt.
  • Die Krankenkasse mahnt den Versicherten aufgrund des Beitragsrückstands.
  • Zwei Wochen nach der Mahnung ist der Beitragsrückstand noch höher als ein Beitragsmonat.
  • Der Ruhensbescheid wird daraufhin per Bescheid am 04.03. festgestellt; der Bescheid wird am 07.03. dem Versicherten zugestellt.

Konsequenz:

Da die Ruhenswirkung drei Tage nach Zugang des Ruhensbescheides beim Versicherten wirksam wird, ruhen die Leistungen ab dem 10.03.

Sollte ein Widerspruch oder eine Anfechtungsklage gegen den Ruhensbescheid der Krankenkasse eingelegt werden, führt dies nicht zu einer aufschiebenden Wirkung. Das heißt, dass der Bescheid über die Ruhensfeststellung sofort umgesetzt wird.

Die zuständige Krankenkasse zieht im Regelfall während des Ruhens des Leistungsanspruchs bei Beitragsrückstand die elektronische Gesundheitskarte (eGK) ein. Für die noch verbleibenden Leistungsansprüche wird in diesen Fällen dem Versicherten ein schriftlicher Anspruchsausweis ausgestellt.

Eine analoge Regelung, dass bei Beitragsrückständen auch die Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung ruhen (wie dies im KSVG geregelt ist), gibt es im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) nicht. Das heißt, dass es hier zu keinem Ruhen der Pflegeleistungen aufgrund eines bestehenden Beitragsrückstandes (Krankenkassenbeiträge) kommen kann.

Verweis auf zuständigen Sozialleistungsträger

Im Rahmen des GKV-Versichertenentlastungsgesetzes (GKV-VEG) wurde ab 01.01.2019 ein neuer § 16 Abs. 3b SGB V eingeführt. Danach müssen die Krankenkassen einen Versicherten, der mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für mehr als zwei Monate im Rückstand ist, darauf hinweisen, dass die Übernahme der Beiträge im Fall der Hilfebedürftigkeit durch den zuständigen Sozialleistungsträger beantragt werden kann.

Mit dieser gesetzlichen Neuregelung möchte der Gesetzgeber erreichen, dass die betroffenen hilfebedürftigen Mitglieder schon frühzeitig und ohne eigene Nachfrage über die Möglichkeit der Beitragsübernahme zur Kranken- und Pflegeversicherung nach dem Zweiten und Zwölften Buch Sozialgesetzbuch informiert werden. Damit sollen auch mögliche Ansprüche frühzeitig geltend gemacht werden können. Ziel dieser Neuregelung ist insbesondere zu vermeiden, dass die Betroffenen nur aus Unkenntnis der Rechtslage die Hilfen erst verspätet beantragen und bis dahin (weitere) Beitragsrückstände aufbauen.

Durch eine bestätigte Hilfebedürftigkeit endet die Ruhensregelung nach § 16 Abs. 3a SGB V (s. unten: Ende der Ruhensregelung).

Vom „Ruhen“ nicht betroffene Leistungen

Von der Ruhensregelung werden die Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und von Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind, nicht erfasst.

Folgende Leistungen sind von der Ruhensregelung damit ausgenommen:

  • Ärztliche Behandlung, zahnärztliche Behandlung und Krankenhausbehandlung bei akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen einschließlich Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln und sonstige zur Genesung, Besserung oder Linderung von Krankheiten oder Krankheitsfolgen erforderlichen Leistungen.
  • Früherkennungsuntersuchung nach § 25 SGB V (Gesundheitsuntersuchungen, Check ups) und Gesundheitsuntersuchungen nach § 26 SGB V (Gesundheitsuntersuchungen für Kinder und Jugendliche).
  • Ärztliche und pflegerische Hilfe und Betreuung von werdenden Müttern und Wöchnerinnen, Hebammenhilfe, Arznei-, Verband- und Heilmittel und stationäre Entbindung.

Folgende Leistungen werden – auch bei einer akuten Behandlung oder bei Schmerzzuständen – von der Ruhensregelung nicht ausgenommen (diese Leistungen ruhen damit):

  • Krankengeld
  • Mutterschaftsgeld

Die Versorgung mit Zahnersatz kann nur dann erfolgen, wenn diese im Einzelfall aus medizinischen Gründen unaufschiebbar ist.

Folgende Leistungen (nicht vollständige Aufzählungen) kommen nach § 16 Abs. 3a SGB V nicht zum Ruhen:

  • Dialyse: Hier handelt es sich um einen lebensbedrohlichen Zustand
  • Häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V (Krankenhausvermeidungspflege, Krankenhausverkürzungspflege): Diese Leistung wird anstelle der Krankenhausbehandlung erbracht, für die das Ruhen nicht gilt.
  • Hilfsmittel: Jedoch nur dann, wenn diese zur Behandlung einer akuten Erkrankung und Schmerzzustände bzw. Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind.
  • Hospizleistungen
  • Mutterschaftshilfe
  • Soziotherapie: Das Ruhen der Leistung würde dazu führen, dass die medizinisch notwendige Therapie nicht durchgeführt werden könnte und entweder eine schwerwiegende akute Erkrankung eintreten oder Krankenhausbehandlung erforderlich werden würde.
  • Versorgung mit Stoma-Artikel: Würde hier eine Versorgung unterbleiben, führt dies zwangsläufig zu einer schwerwiegenden Erkrankung

Besonderheiten bei einem Kassenwechsel

Erfolgt während des Ruhens des Leistungsanspruchs bei Beitragsrückstand ein Wechsel der Krankenkasse, besteht bei der neu zuständigen Krankenkasse zunächst ein voller Leistungsanspruch. Wird die aufnehmende Krankenkasse von der abgebenden Krankenkasse über die Beitragsrückstände informiert, muss die aufnehmende Krankenkasse einen entsprechenden Verwaltungsakt erlassen, mit dem das Ruhen der Leistungen festgestellt wird.

Ende der Ruhensregelung

Das Ruhen der Leistungen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind.

Die zuständige Krankenkasse kann die Ruhenswirkung vorzeitig für beendet erklären, wenn eine Ratenzahlungsvereinbarung abgeschlossen wird.

Ein weiterer Grund, der zum Ende der Ruhenswirkung führt, ist, wenn der Versicherte nach Feststellung des zuständigen Trägers hilfebedürftig wird. Für die betroffenen Versicherten muss die Hilfebedürftigkeit vom zuständigen Träger nach dem SGB II oder nach dem SGB XII auf Antrag des Versicherten bestätigt werden; diese Feststellung kann die Krankenkasse nicht selbst durchführen. Insofern obliegt es den Versicherten selbst, die entsprechenden Nachweise der Krankenkasse vorzulegen. Diese gesetzliche Klarstellung wurde mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (kurz: TSVG) eingeführt, da das Bundessozialgericht mit Urteil vom 08.03.2016 (Az. B 1 KR 31/15 R) entschieden hatte, dass die Krankenkassen die Hilfsbedürftigkeit prüfen müssen. Dies wurde seitens des Gesetzgebers als nicht sachgerecht angesehen, da die Krankenkassen weder über die entsprechenden Befugnisse und Kenntnisse noch über ausreichend Kapazitäten für diese Prüfung verfügen.

Weitere Gründe für das Ende der Ruhensregelung sind, wenn die zuständige Krankenkasse die Beiträge erlässt oder ein privatrechtliches Insolvenzverfahren eintritt.

Auch wenn nachträglich das Ruhen der Leistungen wieder beendet wird, verbleibt es für die zurückliegende Zeit bei der Ruhenswirkung. Das heißt, dass die Krankenkasse die in dieser Zeit evtl. entstandenen Leistungen nicht nachträglich übernimmt bzw. erstattet.

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