HKP zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung nach § 37 Abs. 2 SGB V
Mit § 37 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) wird für Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege geregelt. Bei dieser Leistung handelt es sich um eine Leistung der Krankenhandlung, auf die nach § 11 Abs. 3 SGB V (Behandlung einer Krankheit) ein Anspruch besteht.
Die häusliche Krankenpflege kann nach § 37 Abs. 2 SGB V zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung gewährt werden. In diesem Zusammenhang spricht man von der sogenannten Sicherungspflege. Die Sicherungspflege ist dann angezeigt, wenn mit dieser Leistung eine Krankheit geheilt, die Verschlimmerung verhütet oder Krankheitsbeschwerden gelindert werden können.
Inhaltsverzeichnis
Allgemeines zur häuslichen Krankenpflege
Bei der häuslichen Krankenpflege im Allgemeinen und damit auch bei der Sicherungspflege handelt es sich um eine Rechtsanspruchsleistung und um eine Sachleistung.
Die Sicherungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V ist grundsätzlich eine Regelleistung. Bei den Leistungen nach § 37 Abs. 2 Sätze 4 und 5 SGB V handelt es sich hingegen um eine Mehrleistung, da diese Leistung von jeder Krankenkasse in ihrer Satzung geregelt werden und damit von Krankenkasse zu Krankenkasse unterschiedlich sein kann.
Anspruchsvoraussetzungen für die Sicherungspflege
Versicherungsrechtlichen Voraussetzungen
Wie bei allen Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung müssen auch für einen Anspruch auf die Sicherungspflege die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt werden. Diese sind erfüllt, wenn die Person, für die die häusliche Krankenpflege beantragt wird, in einem aktuellen Versicherungsverhältnis bei der Krankenkasse steht.
Die Sicherungspflege muss im Zusammenhang mit der ambulanten ärztlichen Behandlung stehen. Außerdem muss die Sicherungspflege darauf ausgerichtet sind, dass eine Krankheit geheilt bzw. gebessert wird oder dass eine Verschlimmerung der Krankheitsbeschwerden verhütet wird. Ohne Bedeutung ist in diesem Zusammenhang die Ursache der Erkrankung, also ob diese somatisch oder psychisch begründet ist.
Spezielle Anspruchsvoraussetzungen für Sicherungspflege
Für einen Leistungsanspruch auf die Sicherungspflege müssen die hierfür speziellen Anspruchsvoraussetzungen erfüllt werden. Diese sind erfüllt, wenn durch die häusliche Krankenpflege das Ziel der ärztlichen Behandlung erreicht wird.
Als Regelleistung müssen die Krankenkassen die Behandlungspflege zur Verfügung stellen.
Neben der Behandlungspflege kann noch die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbracht werden, sofern die zuständige Krankenkasse hierzu eine Regelung in der Satzung geschaffen hat. Im Rahmen der Satzungsleistung kann sowohl die Dauer als auch der Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung geregelt sein.
Inhalt der Sicherungspflege
Im Rahmen der Sicherungspflege können als Regelleistung die Behandlungspflege und als Mehrleistung/Satzungsleistung die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung erbracht werden. Welche Leistungen konkret verordnungsfähig sind, wird in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V (kurz: HKrPflR) geregelt. Diese Richtlinien beschreiben, welche Leistungen mit welcher Zielsetzung und in welchem Umfang verordnungsfähig sein können. Die Maßnahmen können zusammen, aber auch einzeln in Betracht kommen. Die Verordnung und die Leistungserbringung richten sich daher nach dem im Einzelfall vorliegenden Krankheitsbild und welche Möglichkeiten dem Pflegebedürftigen und der pflegenden Person verblieben sind.
Behandlungspflege
Die Behandlungspflege umfasst die medizinischen Hilfeleistungen, welche vom Arzt nicht selbst erbracht werden. Zur Behandlungspflege gehören unter anderem Einreibungen, Spülungen, Katheterisierung, Verbandwechsel, Injektionen und eine Krisenintervention.
Grundpflege
Zur Grundpflege gehören alle pflegerischen Maßnahmen. Hier sind die Hilfen bei der Körperpflege, beim Betten und Lagern, das Messen der Körpertemperatur, die Hilfen im hygienischen Bereich und die Tag- und Nachtwachen zu nennen.
Hauswirtschaftliche Versorgung
Zur hauswirtschaftlichen Versorgung, welche im Rahmen der Sicherungspflege übernommen werden können, gehören alle Arbeiten, die auf die Versorgung des Versicherten gerichtet sind. Als Beispiel ist die Zubereitung von Mahlzeiten zu nennen.
Anspruchsdauer
Der Anspruch auf die Behandlungspflege im Rahmen der Sicherungspflege besteht für die Dauer der medizinischen Notwendigkeit. Der Anspruch ist also solange gegeben, wie dieser zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist und auch medizinisch indiziert ist.
Die Dauer des Anspruchs auf die Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung ergibt sich aus der Satzung der zuständigen Krankenkasse (da es sich bei diesen beiden Punkten um eine Satzungsleistung handelt).
Ort der Leistungserbringung
Der Anspruch auf die Sicherungspflege besteht grundsätzlich nur dann, wenn diese im eigenen Haushalt des Versicherten oder in einem Haushalt, in dem er ständig oder vorübergehend aufgenommen wurde, erbracht wird.
Kein Anspruch besteht:
- in stationären Pflegeeinrichtungen/Pflegeheimen im Sinne von § 71 Abs. 2 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI)
- und in stationären Einrichtungen, welche in § 71 Abs. 4 SGB XI genannt sind.
Zu den Einrichtungen, welche in § 71 Abs. 4 SGB XI genannt sind, gehören die stationären Einrichtungen in denen die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, medizinischen Vorsorge, zur Teilhabe am Arbeitsleben, die schulische Ausbildung oder Erziehung kranker/behinderter Menschen im Vordergrund stehen. Ebenfalls gehören die Krankenhäuser dazu. Bestimmte Ausnahmen bestehen für vollstationäre Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 SGB XI (s. unten). Ausgenommen hiervon sind wohnungslose Versicherte; diese können die Sicherungspflege auch in diesen Einrichtungen erhalten, wenn sie sich im Allgemeinen nicht länger als sechs Wochen für die Durchführung der Behandlungspflege dort aufhalten.
Auch andere geeignete Orte kommen für die Leistungserbringung der Sicherungspflege in Frage. Es gilt damit also keine strenge Begrenzung der Leistungserbringung auf den Haushalt des Versicherten bzw. seiner Familie. So kann die Sicherungspflege beispielsweise auch in Kindergärten, Schulen oder betreuten Wohnformen erbracht werden. Welche Orte als geeignet außerhalb des Haushalts/der Familie des Versicherten konkret in Frage kommen, muss der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) festlegen. Mit § 1 Abs. 2 der HKrPfR (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie) gelten solche Orte als geeignet, an denen die (hier) Sicherpflege zuverlässig durchgeführt werden kann. Das heißt, an der entsprechenden Örtlichkeit müssen die hygienischen Voraussetzungen gegeben sein, eine ausreichende Beleuchtung vorhanden sein und auch die Intimsphäre gewahrt werden. Damit die häusliche Krankenpflege außerhalb des Haushalts/der Familie erbracht werden kann, muss die Leistung auch während des Aufenthalts an den anderen geeigneten Orten aus medizinisch-pflegerischer Sicht erforderlich sein.
Häusliche Krankenpflege in vollstationären Pflegeinrichtungen
Grundsätzlich besteht in vollstationären Pflegeeinrichtungen kein Anspruch auf die Sicherungspflege. Mit § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V besteht ausnahmsweise jedoch ein Anspruch in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI für die Versicherten, die auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Der besonders hohe Behandlungsbedarf wurde in der HKP-Richtlinie dahingehend konkretisiert, dass dieser gegeben ist, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist, weil insbesondere
- behandlungspflegerische Maßnahmen in ihrer Intensität oder Häufigkeit unvorhersehbar am Tag und in der Nacht erfolgen müssen oder
- ein Beatmungsgerät am Tag und in der Nacht bedient und überwacht werden muss.
Wenn wegen Unvorhersehbarkeit der Einsätze und folglich mangelnder Planbarkeit eine ständige Interventionsbereitschaft einer geeigneten Pflegefachkraft erforderlich ist, liegt der besonders hohe Bedarf an medizinischer Behandlungspflege im Sinne des § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V vor.
Ausschlussgrund nach § 37 Abs. 3 SGB V
Nach § 37 Abs. 3 SGB V besteht ein Anspruch auf die häusliche Krankenpflege und damit auf die Sicherungspflege nur dann, soweit eine im Haushalt lebende Person die Leistung nicht im erforderlichen Umfang erbringen und den Kranken pflegen und versorgen kann.
Ein Arzt darf nach § 3 Abs. 3 der HKP-Richtlinie keine Sicherungspflege verordnen, wenn die erforderlichen Maßnahmen von einer im Haushalt lebenden Person durchgeführt werden können und dies auch dem Arzt bekannt ist. Können von einer im Haushalt lebenden Person nur noch Teilbereich erbracht werden, muss für diese Teilbereich eine Verordnung unterbleiben.
Sofern eine im Haushalt lebende Person vorhanden ist, diese jedoch entweder alle oder nur bestimmte Teilbereiche selbst nicht mehr durchführen kann, muss dies der Arzt auf der Verordnung entsprechend vermerken. Sollte eine Beurteilung diesbezüglich durch den Arzt nicht möglich sein, muss auch das auf der Verordnung vermerkt werden.
Zuzahlungen
Versicherte müssen nahezu zu allen Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung eine Zuzahlung leisten. So sieht § 37 Abs. 5 SGB V auch für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, bei der Inanspruchnahme von häuslicher Krankenpflege eine Zuzahlung vor. Die Zuzahlung ist auf die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr begrenzt. Die Höhe der Zuzahlung ergibt sich aus § 61 Satz 3 SGB V. Nach dieser Rechtsvorschrift beträgt die Zuzahlung je zuzahlungspflichtigen Kalendertag zehn Prozent der für die häusliche Krankenpflege entstandenen Kosten (prozentuale Zuzahlung).
Sollten sich pauschale Vergütungsbestandteile auf mehrere Tage beziehen, werden diese für die Berechnung der Zuzahlung dem ersten Tag der Leistungsinanspruchnahme zugerechnet.
Hinzu kommt noch eine Zuzahlung von 10,00 Euro je Verordnung (dies ist die sogenannte Verordnungsgebühr). Die Verordnungsgebühr wird sowohl bei einer Erst-Verordnung als auch bei jeder Folgeverordnung oder auch ergänzenden Verordnung fällig.
Die Zuzahlung (prozentuale Zuzahlung und Verordnungsgebühr) wird von der zuständigen Krankenkasse beim Versicherten erhoben.
Sollte die häusliche Krankenpflege nicht für 28 Tage in Anspruch genommen werden, ist bei einer weiteren Verordnung im laufenden Kalenderjahr noch eine Zuzahlung für so viele Kalendertage zu leisten, wie an 28 Tagen fehlen.
Wird eine häusliche Krankenpflege über den Jahreswechsel beansprucht, entsteht mit dem ersten Kalendertag des neuen Jahres, mit dem die Leistungen in Anspruch genommen werden, die Zuzahlungspflicht für 28 Kalendertage wieder neu.
Hinweis
Neben der Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung kann die häusliche Krankenpflege auch noch zur Vermeidung oder Verkürzung einer Krankenhausbehandlung geleistet werden. Hier handelt es sich dann um die sogenannte Krankenhausvermeidungspflege bzw. Krankenhausverkürzungspflege; diese sind in § 37 Abs. 1 SGB V geregelt. Zudem kann die häusliche Krankenpflege noch als Unterstützungspflege geleistet werden; diese ist in § 37 Abs. 1a SGB V geregelt.
