Aufforderung zur Antragstellung nach § 51 SGB V
Ist ein Versicherter der Gesetzlichen Krankenversicherung arbeitsunfähig, dann hat die zuständige Krankenkasse in bestimmten Fällen das Recht zu einer Antragstellung aufzufordern. Die Krankenkasse kann unter bestimmten Voraussetzungen auffordern, dass der arbeitsunfähige Versicherte einen:
- Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
- Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
- Antrag auf die Regelaltersrente bzw. Altersrente aus der Alterssicherung der Landwirte bei Vollendung des 65. Lebensjahres oder einen
- Antrag zur Neuberechnung des Hinzuverdienstes bei Altersrenten
stellt. Die Rechtsgrundlage für die Aufforderungsrechte zur Antragstellung ist § 51 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).
Im Regelfall werden Versicherte zur Antragstellung aufgefordert, die sich bereits längere Zeit im Krankengeldbezug befinden. Ausreichend für die Antragstellung ist jedoch bereits das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit. Das heißt, dass es zu einer Aufforderung bereits zu einem Zeitpunkt kommen kann, wenn der Versicherte zwar schon arbeitsunfähig ist, jedoch noch Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber oder Leistungsfortzahlung durch die Agentur für Arbeit erhält.
Aufforderung Reha-Antrag/Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Ist bei Versicherten nach ärztlichem Gutachten die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder gemindert, kann die Krankenkasse nach § 51 Abs. 1 SGB V zur Antragstellung auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben auffordern. Hierbei kann eine Frist von zehn Wochen gesetzt werden.
In der Rechtsvorschrift des § 51 Abs. 1 SGB V wird nicht genannt, bei welchem Leistungsträger der Antrag zu stellen ist. Der Antrag ist bei dem jeweils in Betracht kommen Versicherungsträger zu stellen. Dies kann die Rentenversicherung, die Unfallversicherung oder auch die Arbeitsverwaltung sein. Meist ist in der Praxis für diese Leistungen die Gesetzliche Rentenversicherung der zuständige Versicherungsträger.
Die Gesetzesformulierung „… kann die Krankenkasse…“ zeigt, dass die Krankenkasse zur Aufforderung nicht verpflichtet ist. In diesem Fall muss die Krankenkasse ihr Ermessen ausüben, sofern sie von diesem Aufforderungsrecht Gebrauch macht.
Die Krankenkasse benötigt ein ärztliches Gutachten, welches die erhebliche Gefährdung bzw. Minderung der Erwerbsfähigkeit bestätigt. Im Regelfall werden die Gutachten für die Krankenkassen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) erstellt. Eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit ist dann gegeben, wenn innerhalb von drei Jahren mit einer Minderung der Leistungsfähigkeit zu rechnen ist, wenn die Leistungen zur Teilhabe nicht durchgeführt werden. Eine Erwerbsfähigkeit ist dann bereits gemindert, wenn die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben erheblich eingeschränkt ist und schon mehr als sechs Monate andauert. Die erhebliche Gefährdung bzw. Minderung der Erwerbsfähigkeit kann von der Krankenkasse nicht unterstellt werden, wenn eine Schwerbehinderung (Grad der Behinderung) im Sinne der §§ 151 ff. SGB IX festgestellt wurde. Die Schwerbehinderung wird anders definiert als die gefährdete/geminderte Erwerbsfähigkeit im Sinne der Rentenversicherung.
Aufforderung zum Rentenantrag
Befindet sich ein Versicherter im Krankengeldbezug, kann die Krankenkasse auch zur Stellung eines Rentenantrags auffordern. Auch hier beträgt die Frist zehn Wochen. Dies kann allerdings nur dann erfolgen, wenn ein Anspruch auf die Regelaltersrente besteht. Die Regelaltersrente ist die Altersrente mit den geringsten Zugangsvoraussetzungen (hierfür ist eine Wartezeit von fünf Jahren erforderlich) und kann mit Erreichen der Regelaltersgrenze beantragt werden. Die Regelaltersgrenze wiederum wird seit dem Jahr 2012 schrittweise auf das vollendete 67. Lebensjahr (zuvor lag die Regelaltersgrenze beim vollendeten 65. Lebensjahr) angehoben. Für Versicherte bis zu den Geburtsjahrgängen 1963 gelten daher unterschiedliche Regelaltersgrenzen; für Versicherte der Geburtsjahrgänge ab 1964 liegt die Regelaltersgrenze einheitlich beim vollendeten 67. Lebensjahr. Welche Regelaltersgrenze für welchen Geburtsjahrgang gilt, kann unter Regelaltersrente, Anhebung Regelaltersgrenze nachgelesen werden.
Eine Aufforderung zu einem Rentenantrag auf eine besondere Altersrente – z. B. auf die Altersrente für schwerbehinderte Menschen oder Altersrente für langjährig Versicherte – kann die Krankenkasse nicht aussprechen. Dies gilt auch, wenn eine Altersrente vor Erreichen der Regelaltersgrenze abschlagsfrei beansprucht werden kann, wie dies z. B. bei der Altersrente für besonders langjährig Versicherte der Fall ist.
Sollte ein Anspruch auf die Altersrente aus der Alterssicherung der Landwirte bei Vollendung des 65. Lebensjahres bestehen, kann hier die Krankenkasse auch zur Antragstellung auffordern.
Aufforderung zur Antragstellung „Neuberechnung des Hinzuverdienstes“
Neues Aufforderungsrecht ab 11.05.2019
Mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (kurz: TSVG) führt der Gesetzgeber ab 11.05.2019 ein neues Aufforderungsrecht für die Krankenkassen ein.
Die Krankenkassen können nach § 51 Abs. 1a SGB V einen Versicherten auffordern, einen Antrag nach § 34 Abs. 3e Sechstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VI) zu stellen. Hierbei kann eine Frist von vier Wochen gesetzt werden.
Dieses neue Aufforderungsrecht ist Ausfluss aus den Neuregelungen durch das Flexirentengesetz. Im Rahmen des Flexirentengesetzes wurden die Hinzuverdienstmöglichkeiten zu einer Altersrente flexibilisiert und für die Versicherten günstiger gestaltet.
§ 34 Abs. 3e SGB VI verpflichtet den Rentenversicherungsträger bei einer Änderung des Hinzuverdienstes auch unterjährig eine Prognoseentscheidung zu treffen (die Prognoseentscheidungen werden ansonsten immer zur Jahresmitte – also zum 01.07. – vorgenommen). Dabei ist der neue, geänderte Hinzuverdienst ab Antragstellung maßgebend, wenn dieser um mindestens zehn Prozent von der Prognoseentscheidung abweicht.
Stellt eine Krankenkasse fest, dass anhand der ihr vorliegenden Daten – z. B. aufgrund des vom Arbeitgeber gemeldeten Arbeitsentgelts im Zusammenhang mit der Krankengeldberechnung – die Hinzuverdienstgrenzen voraussichtlich nicht mehr überschritten werden und damit ein Anspruch auf die volle Altersrente (was zum Ausschluss der Krankengeldzahlung nach § 50 SGB V führt) besteht, kann zur Antragstellung nach § 34 Abs. 3e SGB VI aufgefordert werden. Hierbei müssen die Krankenkassen ihr Ermessen pflichtgemäß ausüben.
Hinzu kommt noch, dass die Entgeltersatzleistung „Krankengeld“ nicht als Hinzuverdienst auf die Rente angerechnet wird. Insbesondere bei einem längeren Krankengeldbezug kann es dadurch zu einer Unterschreitung der Hinzuverdienstgrenzen kommen mit der Folge, dass die Altersrente als Vollrente geleistet werden muss und damit kein Anspruch auf Krankengeld (mehr) besteht.
Folgen einer Nicht-Antragstellung
In § 51 Abs. 3 SGB V werden die Folgen beschrieben, wenn der Versicherte trotz Aufforderung den entsprechenden Antrag nicht stellt. Wird der Antrag innerhalb der Frist von zehn Wochen bzw. vier Wochen nicht gestellt, entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist.
Die Zehn- bzw. Vier-Wochen-Frist wird dann gewahrt, wenn der Antrag innerhalb dieser Frist gestellt wird. Dabei ist es ausreichend, dass der Antrag gestellt wird, was auch bei einem unzuständigen Leistungsträger erfolgen kann. Sollte der letzte Tag der Frist auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag fallen, verlängert sich die jeweilige Frist auf den nächstfolgenden Werktag.
Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf. Dies gilt selbst dann, wenn zu diesem Zeitpunkt keine Mitgliedschaft mehr besteht. Diesbezüglich handelt es sich beim § 51 Abs. 3 Satz 2 SGB V um eine Spezialvorschrift.
Wenn aufgrund der Nicht-Antragstellung der Krankengeldanspruch entfällt, endet auch die Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Die Mitgliedschaft lebt allerdings nicht wieder auf, wenn der Antrag zu einem späteren Zeitpunkt gestellt und damit der Aufforderung der Krankenkasse nachgekommen wird. Das bedeutet, dass eine Krankenbehandlung nach Wegfall des Krankengeldanspruchs nur im Rahmen des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V in Betracht kommt. Der Anspruch auf die Krankenbehandlung kann über einen Anspruch auf Familienversicherung bzw. – wenn kein Anspruch auf Familienversicherung realisiert werden kann – über die obligatorische Anschlussversicherung bzw. eine freiwillige Krankenversicherung weiterbestehen.
Mit dem TSVG wurde ab 11.05.2019 in § 51 Abs. 3 der folgende Satz eingefügt:
„Ergibt sich im Falle des Absatzes 1a, dass die Hinzuverdienstgrenze nach Feststellung des Rentenversicherungsträgers überschritten wird, besteht abweichend von Satz 1 rückwirkend ein Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist“.
Hintergrund
Mit dieser gesetzlichen Neuregelung wird erreicht, dass der Krankengeldanspruch für Versicherte durchgängig besteht, wenn zunächst der Aufforderung zur Antragstellung nach § 34 Abs. 3e SGB VI nicht nachgekommen wird und erst später vom Rentenversicherungsträger im Zuge der Spitzabrechnung nach § 34 Abs. 3d SGB VI festgestellt wird, dass die Hinzuverdienstgrenze doch überschritten wird und damit rechtmäßig Teilrente geleistet wurde.
Ebenfalls ist der Krankengeldanspruch sichergestellt, wenn der Antrag nach § 34 Abs. 3e SGB VI verspätet gestellt wird und die Feststellung des Rentenversicherungsträgers zu dem Ergebnis kommt, dass die Teilrente weiter zu leisten ist.
Einschränkung des Dispositionsrechts
Sobald eine Krankenkasse zur Stellung eines Antrages nach § 51 SGB V auffordert, wird auch das sogenannte Dispositionsrecht eingeschränkt. Das heißt, dass der Versicherte – wenn überhaupt – nur noch einen eingeschränkten Einfluss auf das weitere Verfahren hat. Das bedeutet, dass er seinen Antrag z. B. nur noch mit Zustimmung der Krankenkasse zurücknehmen kann.
Da bei einer Aufforderung zur Antragstellung auch der Rentenversicherungsträger informiert wird, ist dieser darüber informiert, dass der Versicherte den Antrag nicht mehr zurücknehmen kann, außer die Krankenkasse erteilt hierzu ihr Einverständnis.
Sofern ein Versicherter von sich aus bereits einen der o. g. Anträge gestellt hat, kann die Krankenkasse das Dispositionsrecht nachträglich einschränken. Das heißt, dass über den Antrag, der vom Versicherten aus eigener Initiative gestellt wurde, nicht mehr ohne Zustimmung der Krankenkasse zurückgenommen werden kann. Die nachträgliche Einschränkung des Dispositionsrechts erfolgt, indem die Krankenkasse die Aufforderung zur Antragstellung nachschiebt.
Schränkt die Krankenkasse das Dispositionsrecht, nachdem der Versicherte einen Antrag aus eigener Initiative gestellt hat, nicht ein, kann dieser Antrag ohne Zustimmung der Krankenkasse wieder zurückgenommen oder der Einleitung eines Rentenverfahrens widersprochen werden.
Anhörung erforderlich
Bevor eine Krankenkasse zur Antragstellung nach § 51 SGB V auffordert, muss diese den Versicherten anhören. Mit der Antragstellung wird in die Rechte des Versicherten eingegriffen, weshalb eine Anhörung nach § 24 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) erforderlich ist. Das heißt, dass dem Versicherten Gelegenheit gegeben werden muss, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern.
Sollte der Versicherte nicht auf die Anhörung reagieren, kann die Krankenkasse dennoch die beabsichtigte Aufforderung zur Antragstellung erlassen.
In der Praxis kommt es oftmals vor, dass eine Krankenkasse vor der Aufforderung zur Antragstellung nach § 51 SGB V den Versicherten nicht anhört. Sollte gegen die Aufforderung zur Antragstellung Widerspruch eingelegt werden, kann dieser Verfahrensfehler „geheilt“ werden. Das heißt, dass die Krankenkasse die Anhörung noch nach Bescheiderteilung nachholen kann. Der ursprünglich erlassene Bescheid ist dabei weiterhin wirksam.
Widerspruchsmöglichkeit
Gegen einen Aufforderungsbescheid nach § 51 SGB V kann Widerspruch eingelegt werden.