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Mobile Rehabilitationsleistungen nach § 40 Abs. 1 SGB V

Der Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung sieht mit der Rechtsvorschrift des § 40 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation vor. Eine Art der medizinischen Rehabilitation sind mobile Rehabilitationsleistungen.

Historie der Leistung

Erstmals wurde mit dem Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) ab dem 01.04.2007 die mobile Rehabilitation als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung in den gesetzlichen Vorschriften vorgesehen. Damit hat der Gesetzgeber auf den Umstand reagiert, dass insbesondere ältere Menschen nach einer schweren Krankheit oder Verletzung die Rehabilitationsleistungen in ihrer vertrauten Umgebung in Anspruch nehmen möchten.

Im Rahmen des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes wurde der Begriff „mobile Rehabilitation“ aus der Gesetzesvorschrift entfernt. Die Leistung selbst wurde dadurch allerdings nicht für eine Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen.

Im Rahmen des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes ist die mobile Rehabilitation als Begrifflichkeit wieder in § 40 Abs. 1 SGB V aufgenommen worden.

Rechtsgrundlage der mobilen Rehabilitation

Die Rechtsgrundlage der mobilen Rehabilitation ist § 40 Abs. 1 SGB V. Auf diese Leistung besteht dann ein Anspruch, wenn bei einem Versicherten die ambulante Krankenbehandlung nicht ausreicht, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. In diesem Fall ist ein Anspruch auf eine ambulante Rehabilitation gegeben, die auch die mobilen Rehabilitationsleistungen durch wohnortnahen Einrichtungen mit einschließt.

Die mobile Rehabilitation ist damit eine spezielle Form der ambulanten medizinischen Rehabilitationsleistungen. Daher sind die Anspruchsvoraussetzungen vorrangig vor einer stationären Rehabilitationsleistung (Grundsatz: „ambulant vor stationär“) bei einer entsprechenden Antragstellung von der Krankenkasse zu prüfen.

Bei dieser Leistung handelt es sich um eine Regelleistung der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Die mobilen Rehabilitationsleistungen werden im gewohnten oder ständigen Umfeld des Versicherten erbracht. Dies ist im Regelfall seine eigene Häuslichkeit, kann aber auch die Wohnung der Familie oder das Pflegeheim sein. Unter Umständen ist es erforderlich, dass die mobile Rehabilitation in Einrichtungen der Kurzzeitpflege begonnen wird, wenn dadurch der Transfer des Versicherten in die eigene Häuslichkeit ermöglicht wird; Voraussetzung ist allerdings, dass die überwiegenden Therapieeinheiten im gewohnten oder ständigen Wohnumfeld des Versicherten erbracht werden.

Damit eine mobile Rehabilitation von einer gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden kann, müssen die häusliche Versorgung und eine evtl. erforderliche Pflege sichergestellt sein.

Die „Ausgestaltung“ der mobilen Rehabilitation

Die mobile Rehabilitation wird durch ein interdisziplinäres Team, einem sogenannten multiprofessionellem Therapeutenteam, unter ärztlicher Leitung in der Häuslichkeit des Versicherten erbracht. Das multiprofessionelle Therapeutenteam besteht unter anderem aus Krankengymnasten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Masseuren und medizinischen Bademeistern, Logopäden, Sportlehrern und Sporttherapeuten, Gesundheits- und Krankenpflegern und Sozialpädagogen bzw. Sozialarbeitern. Je nach Indikation wird die Rehabilitation dann vom gesamten Team oder nur von einem Teil des Teams durchgeführt. Neben der Behandlung führt das Team auch die Beratung des Versicherten und seiner Bezugspersonen durch.

Durch das interdisziplinäre Team muss eine entsprechende Ausstattung vorgehalten werden, welche im häuslichen Bereich des Versicherten zur Durchführung der mobilen Rehabilitation eingesetzt werden kann. Hierzu gehören insbesondere transportable Therapieliegen, transportable Trainingsgeräte (z. B. Hanteln, Bälle, Therapiebänder, Balancekissen), transportable Gehbarren, Bodenmatten, Polster, Lagerungskissen, Decken usw.

Aufgaben der ärztlichen Leitung im Rahmen einer mobilen Rehabilitation sind, dass das biopsychosoziale Rehabilitationskonzept umgesetzt und fortwährend überwacht wird. Unter anderem steht der leitende Arzt in der Verantwortung, dass die Eingangs-, Zwischen- und Abschlussuntersuchungen durchgeführt werden, die Rehabilitationsdiagnostik durchgeführt bzw. veranlasst wird, die Versorgung mit Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln erfolgt, welche für die Rehamaßnahme erforderlich sind und alle für die mobile Rehabilitation erforderlichen ärztlich therapeutischen Maßnahmen durchgeführt werden. Ggf. sind von der ärztlichen Leitung auch Verlängerungsanträge zu stellen.

Ebenfalls gehört zu den Aufgaben der ärztlichen Leitung, dass eine Beratung der behandelnden Arzt- und Fachärzte erfolgt und der ärztliche Entlassungsbericht mit sozialmedizinischer Beurteilung erstellt wird.

Mobile Rehabilitation auch indikationsspezifisch

Seitens des GKV-Spitzenverbandes und den Krankenkassenverbänden auf Bundesebene wurden im April 2016 Eckpunkte für eine indikationsspezifische mobile Rehabilitation erarbeitet. Für die folgenden Bereiche kommt die indikationsspezifische mobile Rehabilitation in Betracht:

  • Onkologie
  • Pneumologie
  • Kardiologie
  • Neurologie
  • Orthopädie/muskoskelettale Erkrankungen

Die Anforderungen an die jeweilige indikationsspezifische mobile Rehabilitation sind in einem Eckpunktepapier festgelegt, bei dem unter anderem der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) beteiligt war. Auf dieser Grundlage haben die ambulanten, stationären und mobilen Rehabilitationseinrichtungen die Möglichkeit, mit der Krankenkasse eine entsprechende Ergänzungsvereinbarung abzuschließen.

Leistungsumfang und Leistungsdauer

Im Regelfall werden die ambulanten Rehabilitationsleistungen für eine Dauer von 20 Behandlungstagen erbracht. Sollte aus medizinischen Gründen eine Verlängerung erforderlich sein, ist eine entsprechende Verlängerung möglich (vgl. § 40 Abs. 3 Satz 2 SGB V). Im Falle einer erforderlichen Verlängerung muss diese medizinisch begründet werden und der entsprechende Verlängerungsantrag rechtzeitig gestellt werden; dabei muss auch der bisherige Therapieverlauf mit aufgezeigt werden.

Bei einer mobilen Rehabilitation sind je Behandlungstag drei Therapieeinheiten anzubieten, wobei eine Therapieeinheit mindestens 45 Minuten dauern muss. Insgesamt dürfen je Woche drei Behandlungstage und acht Therapieeinheiten nicht unterschritten werden. Hier ist jedoch anzumerken, dass von dieser Regelung abgewichen werden kann, wenn dies – beispielsweise bei einer eingeschränkten physischen oder psychischen Belastbarkeit – im Einzelfall erforderlich ist.

Ausschluss der mobilen Rehabilitation

Eine Kostenübernahme für eine mobile Rehabilitation ist ausgeschlossen, wenn bestimmte Sachverhalte vorliegen. Dies ist unter anderem dann der Fall, wenn die erforderlichen Rehabilitationsmaßnahmen nicht im Wohnumfeld des Versicherten durchgeführt werden können. Gleiches gilt, wenn die Versorgung des Versicherten in seinem gewohnten bzw. ständigen Wohnumfeld und eine evtl. erforderliche Grund- und Behandlungspflege nicht sichergestellt sind.

Ebenfalls kommt bei folgenden Punkten keine mobile Rehabilitation in Betracht:

  • Versicherter ist verwahrlost.
  • Es liegen Abhängigkeitserkrankungen vor, welche die Therapie beeinträchtigen.
  • Die Motivation bzw. Kooperation des Versicherten ist nicht vorhanden. Gleiches gilt, wenn die Motivation bzw. Kooperation der Angehörigen und/oder Bezugspersonen nicht vorhanden ist.
  • Es liegt eine nicht beeinflussbare Fremd- oder Selbstgefährdung vor.

Sollte die mobile Rehabilitation in einem Pflegeheim durchgeführt werden, in dem der Versicherte wohnt, ist vor Beginn der Maßnahme abzuklären, ob Angehörige oder das Personal des Pflegeheimes während des Rehaprozesses die Unterstützung sichern können.

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