Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter

Genesungskuren für Mütter und Väter nach § 41 SGB V

Nach § 41 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) besteht für Versicherte – hier konkret für Mütter und Väter – ein Anspruch auf medizinische Rehabilitationsleistungen. Im Zusammenhang mit dieser Leistung spricht man in der Praxis auch oftmals von „Genesungskuren“.

Mit der Leistung geht der Gesetzgeber auf die Belange von Müttern und Vätern ein, wenn bei diesem Personenkreis aufgrund der tagtäglichen vielfältigen Aufgaben, dem Dauerstress und dem extremen Zeitdruck bereits eine Krankheit eingetreten ist.

Allgemeines

Bei der medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter handelt es sich um eine Regelleitung, welche nach pflichtgemäßem Ermessen von der Krankenkasse bei Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen gewährt werden muss.

Seit dem 01.04.2007 sind die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter durch die Neuerungen im Rahmen des „Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ (GKV-WSG) zur Pflichtleistung erklärt worden. Das heißt, dass diese verpflichtend zu erbringen sind, wenn das Rehabilitationsziel nicht durch andere, ggf. wirtschaftlichere und zweckmäßigere Maßnahmen erreicht werden kann. Damit sind die Leistungen auch im Risikostrukturausgleich ausgleichsfähig. In der „verwaltungspraktischen“ Umsetzung hatte die Neuregelung ab 01.04.2007 allerdings keine Auswirkungen, da bis März 2007 die Krankenkassen ebenfalls die Leistung zur medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter bei Vorliegen der Voraussetzungen erbringen mussten.

Der Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung sieht mit § 40 SGB V auch „Leistungen zur medizinischen Rehabilitation vor“. Zwischen den Leistungen nach § 40 und § 41 SGB V sehen die gesetzlichen Vorschriften keine Vorrangigkeit bzw. Nachrangigkeit vor. Welche Leistung tatsächlich zu genehmigen ist, ist stets im Einzelfall aus medizinischen Gesichtspunkten zu beurteilen und welches Rehabilitationsangebot der Mutter bzw. dem Vater am optimalsten entspricht.

Die Medizinischen Voraussetzungen

Damit für Mütter bzw. Väter eine Genesungskur geleistet werden kann, müssen die medizinischen Voraussetzungen erfüllt werden. Diese sind erfüllt, wenn die medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter den folgenden Zielen dient:

• Es wird eine Krankheit erkannt, geheilt, eine Verschlimmerung verhindert oder bereits vorliegende Krankheitsbeschwerden gelindert.
• Einer drohenden Behinderung wird vorgebeugt oder eine bereits vorliegende Behinderung wird beseitigt oder gebessert oder die Verschlimmerung wird verhütet.
• Einer drohenden Pflegebedürftigkeit wird vorgebeugt bzw. eine bereits eingetretene Pflegebedürftigkeit wird beseitigt oder gebessert oder deren Verschlimmerung verhütet.

Es ist keine Voraussetzung für die Gewährung einer (stationären) Leistung nach § 41 SGB V, dass die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sein müssen.

Vorhandensein von Kindern

Damit eine Rehabilitationsleistung für Mütter/Väter gewährt werden kann, müssen aktuell Kinder erzogen und betreut werden. Unter Kinder kommen die eigenen/leiblichen Kinder, aber auch Adoptivkinder, Pflegekinder, Stiefkinder, Enkelkinder (wenn die Großeltern die überwiegende Erziehungsverantwortung haben) und Kinder in Patchwork-Familien in Betracht.

Die aktuelle Erziehungsverantwortung ist grundsätzlich bis zum 18. Lebensjahres des Kindes gegeben. In Einzelfällen, welche allerdings näher zu begründen sind, kann auch eine Erziehungsverantwortung über das 18. Lebensjahr hinaus gegeben sein.

Einrichtungen, in denen Genesungskuren durchgeführt werden

Als Einrichtungen, in denen Genesungskuren durchgeführt werden, kommen Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder gleichartige Einrichtungen in Betracht. Welche Einrichtungen es vom Müttergenesungswerk gibt, ist in einem Verzeichnis zusammengefasst. Dieses Verzeichnis wird jährlich aktualisiert und ist im „MGW-Jahrbuch“ enthalten.

Um eine gleichartige Einrichtung handelt es sich, wenn diese für Mütter und Väter bzw. für Mütter und Väter mit Kindern schwerpunktmäßig medizinische Rehabilitationsmaßnahmen anbieten und durchführen.

Damit die Kosten in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung von der Krankenkasse übernommen werden können, ist ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V keine Voraussetzung.

Mitnahme von Kindern

Das Kind bzw. auch mehrere Kinder können auf eine medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter mitgenommen werden, wenn einer der folgenden Punkte vorliegt:

• Eine Trennung des Kindes vom Elternteil führt möglichenfalls zu psychischen Problemen, weil das Kind noch so klein ist.
• Beim Kind selbst liegt eine gesundheitliche Gefährdung oder eine Krankheit vor.
• Durch die Mutter bzw. den Vater ist ein Antritt der Rehabilitationsmaßnahmen nicht möglich, da ansonsten die Versorgung des Kindes nicht sichergestellt werden kann.

Darüber hinaus kommt die Mitnahme eines Kindes in folgenden Fallkonstellationen in Betracht:

• Es liegt eine belastete Mutter-/Vater-Kind-Beziehung vor.
• Bei dem Kind/den Kindern besteht während des Zeitraums der Mitaufnahme eine Behandlungsnotwendigkeit.
• Die Betreuung des Kindes/der Kinder kann anderweitig nicht sichergestellt werden.

Die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene mit dem GKV-Spitzenverband haben am 25.11.2021 in der Besprechung zum Bereich Rehabilitation die Frage erörtert, welche Krankenkasse für die Kostenübernahme bei Kindern zuständig ist, wenn der Elternteil bei einer anderen Krankenkasse als das Kind versichert ist. Als Ergebnis wurde festgehalten, dass bei einer Mitaufnahme eines Kindes diese Kosten in den Zuständigkeitsbereich der Krankenkasse fallen, bei der die Mutter bzw. der Vater versichert ist, die/der die Hauptleistung erhält. Insoweit wird die Versorgung des Kindes als Annexleistung zur Hauptleistung der Mutter/des Vaters angesehen. Das heißt, die Krankenkasse der anspruchsberechtigten Mutter bzw. des anspruchsberechtigten Vaters ist auch für die Kosten des Kindes bzw. der Kinder zuständig, welche durch die Mitaufnahme des Kindes/der Kinder anfallen.

Dauer der Leistungsmaßnahme/Leistungsintervall

Durch den Hinweis in § 41 Abs. 2 SGB V, dass § 40 Abs. 3 SGB V entsprechend gilt, wird geregelt, dass die Genesungskuren für Mütter und Väter auf längstens drei Wochen begrenzt sind. Sollte es medizinisch erforderlich sein, kann die Maßnahme auch verlängert werden.

Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen für Mütter und Väter werden nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung einer solchen oder ähnlichen Leistung erneut erbracht, wenn die Kosten auf Grund öffentlich-rechtlichen Vorschriften getragen oder bezuschusst wurden. Eine Ausnahme besteht nur dann, wenn eine vorzeitige Leistung aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist.

Zuständiger Leistungsträger

Für die medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter nach § 41 SGB V ist die Krankenkasse zuständig, bei der das Versicherungsverhältnis besteht. Die Krankenkasse selbst ist für die Rehabilitationsleistungen allerdings erst nachrangig (subsidiär) zuständig. Das heißt, dass die gesetzliche Krankenkasse bei Vorliegen der Voraussetzungen nur dann leistet, wenn kein anderer Rehabilitationsträger entsprechende Leistungen erbringt.

Ist die Leistung erforderlich, weil diese der Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit der Mutter bzw. des Vaters dient, ist die Gesetzliche Rentenversicherung vorrangig zuständig. Gleiches gilt auch für nicht erwerbstätige Versicherte. In diesem Zusammenhang sollte jedoch beachtet werden, dass für die Leistungserbringung durch die Gesetzliche Rentenversicherung die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt werden müssen. Sind diese nicht erfüllt, liegt die Zuständigkeit bei der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Leistungsverbesserungen ab 2019 für pflegende Angehörige

Durch die Änderungen im Rahmen des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes (kurz: PpSG) kam es ab dem 01.01.2019 zu Leistungsverbesserungen bei den stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen. Bei diesen Leistungen gilt für pflegende Angehörige der Grundsatz „ambulant vor stationär“ nicht mehr. Da dieser Grundsatz bei der medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter schon vor den Leistungsverbesserungen durch das PpSG – also vor dem 01.01.2019 – nicht gegolten hat, hat dies keine Auswirkungen auf diese Leistungen.

Mit dem PpSG wurde allerdings auch ein Anspruch auf Mitaufnahme eines pflegebedürftigen Angehörigen in die Rehabilitationseinrichtung und ein Anspruch auf Koordinierung der Versorgung einer pflegebedürftigen Person in einer anderen Einrichtung eingeführt. Diese Änderungen sind gesetzlich in § 40 Abs. 3 SGB V beschrieben. Da nach § 41 Abs. 2 SGB V die Regelungen des § 40 Abs. 3 SGB V gelten, gelten diese Leistungsverbesserungen auch für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter.

Mitaufnahme eines pflegebedürftigen Angehörigen

Wird ein pflegebedürftiger Angehöriger in dieselbe Einrichtung aufgenommen, werden hierfür die Kosten von der Krankenkasse im Rahmen des § 41 SGB V mit übernommen. Um einen pflegebedürftigen Angehörigen handelt es sich, wenn diesem ein Pflegegrad (Pflegegrad 1 bis 5) zugesprochen wurde. Als „Angehörige“ kommen neben Ehegatten und Lebenspartnern unter anderem auch Verwandte und Verschwägerte in gerader Linie und Geschwister in Frage.

Für den pflegebedürftigen Angehörigen können dann die Kosten übernommen werden, wenn seitens der/des Versicherten der Angehöriger in häuslicher Umgebung und ehrenamtlich – nicht erwerbsmäßig – gepflegt wird. Es muss sich beim Versicherten also um eine Pflegeperson im Sinne des § 19 Satz 1 SGB XI handeln.

Koordination der Versorgung einer pflegebedürftigen Person

Wurde eine medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter bewilligt, muss die Krankenkasse gemeinsam mit der Pflegekasse die erforderliche Versorgung des Pflegebedürftigen für die Zeit der Rehabilitationsmaßnahme koordinieren, sofern dies vom Versicherten bei der Krankenkasse geltend gemacht wird. Das heißt, dass für die Dauer der Rehabilitationsleistung von der Krankenkasse, welche die Leistung nach § 41 SGB V bewilligt, mit der Pflegekasse des Angehörigen die Kurzzeitpflege organisiert wird. Ohne Bedeutung ist dabei, ob der pflegebedürftige Angehörige in der Sozialen Pflegeversicherung oder in der privaten Pflegeversicherung versichert ist.

Antragsverfahren

Möchte eine Versicherte bzw. ein Versicherter eine medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter in Anspruch nehmen, ist diese Leistung bei der zuständigen Krankenkasse zu beantragen. Die Beantragung muss vor Antritt der Maßnahmen unter Vorlage einer einschlägigen ärztlichen Begründung erfolgen.

Nachdem der Antrag gestellt wurde, prüft die Krankenkasse, ob die Anspruchsvoraussetzungen hierfür vorliegen. Ggf. kann auch der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) für eine gutachterliche Stellungnahme eingeschaltet werden. Hierfür regelt § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V, dass die Krankenkasse die Notwendigkeit der Leistung nach § 41 SGB V in Stichproben durch den MDK prüfen lassen muss.

Zugleich wird bei einer positiven Entscheidung durch die Krankenkasse geprüft, welche Einrichtung für die Durchführung der medizinischen Rehabilitation in Betracht kommt. Hierfür haben neben den medizinischen Gründen auch Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte (§ 12 SGB V) eine Bedeutung.

Zuzahlungen zu einer Leistung nach § 41 SGB V

Wie nahezu bei allen Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung müssen auch bei einer medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter Zuzahlungen geleistet werden. Dies ergibt sich aus § 41 Abs. 3 SGB V. Nach dieser Rechtsvorschrift muss von Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, je Kalendertag der sich nach § 61 Satz 2 SGB V ergebende Betrag – dies sind 10,00 Euro – an Zuzahlung geleistet werden. Die Zuzahlung muss an die Einrichtung gezahlt werden, welche diese dann an die zuständige Krankenkasse weiterleitet.

Bei der Berechnung der Zuzahlung werden der Anreisetag und der Abreisetag als jeweils ein Kalendertag gerechnet.

Krankengeldanspruch während Leistung

Während der Zeit, in der eine Genesungskur nach § 41 SGB V beansprucht wird, besteht ein Anspruch auf Krankengeld. Damit kommt eine Krankengeldzahlung in Betracht, wenn der Krankengeldanspruch nicht aufgrund einer durch den Arbeitgeber zu leistenden Entgeltfortzahlung ruht.

Arbeitgeber haben nach § 9 Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG) für die Arbeitsverhinderung infolge einer – unter anderem – medizinischen Rehabilitation, wozu die Leistungen nach § 41 SGB V zählen, für die Dauer von sechs Wochen Entgeltfortzahlung zu leisten, sofern die Genesungskur von einer gesetzlichen Krankenkasse geleistet wird. Hat die/der Arbeitnehmerin/Arbeitnehmer allerdings wegen derselben Erkrankung die Entgeltfortzahlung teilweise oder voll ausgeschöpft, muss seitens des Arbeitgebers nur bis zu einer gesamten Dauer von sechs Wochen die Entgeltfortzahlung geleistet werden.

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