Der Rehabilitationssport und das Funktionstraining zu Lasten der GKV

Rehabilitationssport und Funktionstraining sind sogenannte „ergänzende Leistungen zur Rehabilitation“, welche von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden können. Die Rechtsgrundlage hierfür ist § 43 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) und § 64 Abs. 1 Nr. 3 und 4 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX).

Näheres zu den Leistungen regelt auch die „Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining“.

Mit dem Rehabilitationssport (kurz: Rehasport) und dem Funktionstraining wird unter anderem das Ziel verfolgt, dass der Erfolg vorangegangener oder begleitender Maßnahmen gesteigert wird, die Krankheitsverläufe positiv beeinflusst werden und damit letztlich das Ziel der Rehabilitation gesichert wird.

In Betracht kommen der Rehabilitationssport und das Funktionstraining für behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen, damit sie möglichst dauerhaft in die Gesellschaft und das Arbeitsleben eingegliedert werden.

Für den Rehabilitationssport und das Funktionstraining ist die Erforderlichkeit grundsätzlich so lange gegeben, wie der Behinderte oder von Behinderung bedrohte Mensch während der Übungsveranstaltung auf die fachkundige Leitung eines Übungsleiter bzw. Therapeuten angewiesen ist.

Anspruchsvoraussetzungen

Folgende Anspruchsvoraussetzungen müssen erfüllt sein, dass die Gesetzliche Krankenversicherung für die Kosten des Rehabilitationssports bzw. Funktionstrainings aufkommt:

  • Es muss eine Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse bestehen.
  • Der Rehabilitationssport bzw. das Funktionstraining wird ärztlich verordnet.
  • Es ist kein anderer Kostenträger (z. B. Gesetzliche Rentenversicherung, Gesetzliche Unfallversicherung) für die Erbringung der Leistung zuständig.
  • Die Leistung wird von einem zugelassenen Leistungserbringer erbracht.

Versicherungsfall

Versicherungsfall des Rehabilitationssports und des Funktionstrainings ist ein Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bzw. zur Teilhabe am Arbeitsleben gegenüber einem Sozialversicherungsträger. Zusätzlich müssen der Rehabilitationssport und das Funktionstraining erforderlich sein, damit das Ziel der Rehabilitation erreicht oder gesichert wird.

Der Rehabilitationssport

Beim Rehabilitationssport handelt es sich um die Sportarten Gymnastik, Leichtathletik, Schwimmen und Bewegungsspiele in Gruppen. Hierbei muss es sich um Übungen handeln, mit denen das Ziel des Rehabilitationssports erreicht werden kann. Geeignete Übungsinhalte anderer Sportarten (z. B. Elemente von Karate oder Judo) können durchaus in die Übungsveranstaltungen mit eingebunden werden. Allerdings gelten (reine) Kampfsportarten wie Jiu-Jistu, Karate, Judo oder Boxen nicht als Rehabilitationssport.

Der Rehabilitationssport erfolgt in Übungen, die in der Gruppe im Rahmen regelmäßig abgehaltener Übungsveranstaltungen durchgeführt werden. Sollten Maßnahmen für ein behinderungsgerechtes Verhalten oder zur Bewältigung von psychosozialen Krankheitsfolgen durchgeführt werden, können diese ebenfalls zum Rehabilitationssport zählen. Als Beispiel sind hier Entspannungsübungen zu nennen. Gleiches gilt für die Einübung im Gebrauch technischer Hilfen, die ebenfalls Bestandteil des Rehabilitationssports sein können. Die Maßnahmen des Rehabilitationssports können auch spezielle Übungen für behinderte und von Behinderung bedrohten Frauen und Mädchen beinhalten, deren Selbstbewusstsein als Folge der Behinderung oder drohenden Behinderung eingeschränkt ist und bei denen die Stärkung des Selbstbewusstseins im Rahmen dieser Leistung erreicht werden kann.

Ziele des Rehabilitationssports

Mit dem Rehabilitationssport wird das Ziel verfolgt, die Ausdauer und die Kraft zu stärken, die Koordination und Flexibilität zu verbessern, das Selbstbewusstsein vor allem auch von behinderten oder von Behinderung bedrohten Frauen und Mädchen zu stärken und Hilfe zur Selbsthilfe zu bieten.

Die Hilfe zur Selbsthilfe hat das Ziel, dass die eigene Verantwortlichkeit des behinderten oder von Behinderung bedrohten Menschen für seine Gesundheit gestärkt wird und eine Motivation zum langfristigen, eigenverantwortlichen und selbstständigen Bewegungstraining erfolgt. Dies kann beispielsweise durch ein weiteres Sporttreiben im Verein oder der bisherigen Gruppe auf eigene Kosten sein.

Herzsport/Koronarsport

Eine besondere Form des Rehabilitationssports stellt der Herzsport bzw. der Koronarsport dar. Der Rehabilitationssport in Herzgruppen kommt bei chronischen Herzkrankheiten (einschließlich koronarer Herzerkrankung, Kardiomyopathien, Herzinsuffizienz, Klappenerkrankung und bei Zuständen nach kardio-vaskulären Interventionen (Operationen) in Betracht.

Während eine „normale“ Übungsveranstaltung beim Rehabilitationssport mindestens 45 Minuten betragen soll, soll eine Übungsveranstaltung beim Herzsport/Koronarsport mindestens 60 Minuten betragen.

Das Funktionstraining

Beim Funktionstraining handelt es sich um die Trockengymnastik und die Wassergymnastik.

Mit dem Funktionstraining wird besonders auf körperliche Strukturen (Muskeln, Gelenke usw.) mit den Mitteln der Krankengymnastik und/oder der Ergotherapie eingewirkt. Daher ist das Funktionstraining organorientiert angelegt. Voraussetzung für die Durchführung des Funktionstrainings ist, dass der behinderte oder von Behinderung bedrohte Mensch über die notwendige Mobilität sowie physische und psychische Belastbarkeit für bewegungstherapeutische Übungen in der Gruppe verfügt.

Das Funktionstraining umfasst bewegungstherapeutische Übungen, die unter fachkundiger Leitung vor allem durch Krankengymnasten und Physiotherapeuten in der Gruppe in Übungsveranstaltungen durchgeführt werden, welche regelmäßig abgehalten werden. Gegenstand vom Funktionstraining kann auch die Einübung im Gebrauch von Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens und technischer Hilfen sein. Auch Gelenkschutzmaßnahmen können im Rahmen des Funktionstrainings vermittelt werden.

Ziele des Funktionstrainings

Mit dem Funktionstraining wird das Ziel verfolgt, dass die Funktionen einzelner Organsystem bzw. Körperteile erhalten und verbessert werden. Auch das Hinauszögern des Funktionsverlustes von Organsystemen/Körperteilen und die Hilfe zur Selbsthilfe sind genauso die Ziele des Funktionstrainings wie die Beweglichkeitsverbesserung, die Schmerzlinderung und die Hilfe zur Selbsthilfe. Die Hilfe zur Selbsthilfe wird durch die Stärkung der eigenen Verantwortlichkeit des behinderten oder von Behinderung bedrohten Menschen erreicht. Hier soll zu einem langfristigen, eigenverantwortlichen und selbstständigen Bewegungstraining im Sinne eines angemessenen Übungsprogramms auf eigene Kosten motiviert werden, beispielsweise zu einer weiteren Teilnahme an Bewegungsangeboten.

Funktionstraining für Rheumakranke

Ein spezielles Funktionstraining ist das Funktionstraining für Rheumakranke. Dies kommt bei schweren Beeinträchtigungen der Beweglichkeit/Mobilität durch chronisch bzw. chronisch progredient verlaufende entzündlich rheumatische Erkrankungen

(Psoriasis-Arthritis, rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew), Kollagenosen, schwere Polyarthrosen, Osteoporose und Fibromyalgie-Syndrome in Betracht.

Der Leistungsumfang beim Funktionstraining beträgt 24 Monate (Richtwert).

Ausschluss der Leistung

Übungen ohne medizinische Notwendigkeit zählen nicht zum Rehabilitationssport bzw. Funktionstraining, wenn diese nur der Erzielung oder Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens durchgeführt werden. Als Beispiel ist ein freies Schwimmen an sogenannten Warmbadetagen zu nennen.

Ebenfalls gelten die folgenden Maßnahmen nicht als Rehabilitationssport bzw. Funktionstraining, wofür die Gesetzliche Krankenversicherung aufkommen kann:

Maßnahmen, die vorrangig oder ausschließlich:

  • Übungen an technischen Geräten zum Muskelaufbau oder zur Ausdauersteigerung beinhalten (z. B. Sequenztrainingsgeräte, Crosstrainer, Laufbänder),
  • auf die Beratung und Einübung von Hilfsmitteln abzielen (z. B. Rollstuhlkurse),
  • Selbstverteidigungsübungen und Übungen aus dem Kampfsportbereich umfassen.

Ebenfalls ist ein Rehabilitationssport/Funktionstraining zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen, wenn diese als Ersatz für unzureichende Angebote an Spiel- und Sportmöglichkeiten in Einrichtungen der Behindertenhilfe, im allgemeinen Sportunterricht, im Kindergarten, an einer Hochschule oder in Sondergruppen außerhalb des Schulbetriebs verordnet werden.

Ärztliche Verordnung

Der Rehabilitationssport bzw. das Funktionstraining muss ärztlich verordnet werden. Das heißt, dass der medizinische Bedarf bzw. die medizinische Erforderlichkeit durch einen Arzt festgestellt werden muss, der die Behinderung zugrunde liegende Schädigung bzw. deren Krankheitsfolgen behandelt.

Erstverordnung

Im Rahmen der Erstverordnung können grundsätzlich bis zu 50 Übungseinheiten für einen Zeitraum von 18 Monaten verordnet werden (Regelfall). Werden weniger Übungseinheiten verordnet, ist der Zeitraum entsprechend angemessen zu kürzen.

Bei chronischen bzw. festgelegten Krankheiten können 120 Einheiten innerhalb eines Zeitraums von 36 Monaten verordnet werden. Zu diesen Krankheiten gehören unter anderem die infantile Zerebralparese, Morbus Parkinson, Morbus Sklerose, die chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD) und Querschnittslähmungen.

Beim Herzsport/Koronarsport können bis zu 90 Übungseinheiten verordnet werden, die in einem Zeitraum von 24 Monaten in Anspruch genommen werden können. Für herzkranke Kinder und Jugendliche beträgt der Leistungsumfang 120 Übungseinheiten, die innerhalb von 24 Monaten in Anspruch genommen werden können. Bei den Werten für den Herzsport/Koronarsport handelt es sich um Richtwerte! In bestimmten Fällen kann sich ein erneuter Leistungsanspruch ergeben, beispielsweise nach einem transmuralen Re-Infarkt, einem akuten Herz-Kreislauf-Stillstand, einer Herztransplantation oder einer Bypass-Operation.

Folgeverordnung

Folgeverordnungen von Rehabilitationssport und Funktionstraining sind im Regelfall nicht möglich. Sollte die Motivation zur langfristigen Durchführung des Übungsprogrammes in Eigenverantwortung krankheits-/behinderungsbedingt nicht oder noch nicht möglich sein, ist auch eine längere Leistungsdauer (s. „Erstverordnung“) möglich. Dies muss jedoch von einem Arzt bescheinigt werden.

Andere Kostenträger

Neben der Gesetzlichen Krankenversicherung kommen auch die Gesetzliche Renten- und Unfallversicherung und die Träger der Kriegsopferversorgung als Kostenträger für den Rehabilitationssport und das Funktionstraining in Betracht.

Bei den einzelnen möglichen Kostenträgern können sich unterschiedliche Regelungen, insbesondere auch zur Dauer bzw. zum Umfang der Leistung, ergeben können.

Gesetzliche Rentenversicherung

Die Gesetzliche Rentenversicherung einschließlich die Alterssicherung der Landwirte kann den Rehabilitationssport und das Funktionstraining im Regelfall bis zu sechs Monate, in Ausnahmefällen bis zu längstens zwölf Monate übernehmen.

Damit die Gesetzliche Rentenversicherung als Kostenträger in Frage kommt, muss zuvor eine Leistung der medizinischen Rehabilitation erbracht worden sein. Zugleich muss während dieser Maßnahme die Notwendigkeit festgestellt worden sein und der Rehabilitationssport bzw. das Funktionstraining spätestens innerhalb von drei Monaten nach Beendigung der medizinischen Rehabilitation beginnen.

Gesetzliche Unfallversicherung

Die Gesetzliche Unfallversicherung ist für den Rehabilitationssport/das Funktionstraining der zuständige Leistungsträger, wenn die Leistung aufgrund eines Arbeitsunfalls, Wegeunfalls oder Berufskrankheit erforderlich wird.

Eine wiederholte Gewährung der Leistung kann in Betracht kommen, wenn eine

  • schwere Mobilitätbehinderungen (z. B. Querschnittslähmung, Cerebralparese, schwere Schädel-Hirnverletzungen, Amputation oder Lähmung von Gliedmaßen) oder eine
  • Erblindung

vorliegen.

Träger der Kriegsopferversorgung

Der Träger der Kriegsopferversorgung ist für den Rehabilitationssport bzw. das Funktionstraining im Rahmen der sogenannten „Versehrtenleibesübungen“ zuständig, wenn die Leistung zur Wiedergewinnung und Erhaltung der körperlichen Leistungsfähigkeit erforderlich ist. Die gesetzliche Grundlage ist § 10 Abs. 3 Bundesversorgungsgesetz (BVG).

Auf Versehrtenleibesübungen kann beispielsweise dann ein Anspruch bestehen, wenn diese für den Versicherten aufgrund einer gesundheitlichen Schädigung aufgrund militärischer oder militärähnlicher Dienstverrichtung erforderlich wird.

Ist ein Anspruch auf eine Versehrtenleibesübung entsprechend § 10 Abs. 3 BVG erforderlich, ist der Umfang grundsätzlich nicht begrenzt.

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