Erlöschen des Leistungsanspruchs in der GKV nach § 19 SGB V

Der Anspruch auf Leistungen von der Gesetzlichen Krankenversicherung erlischt nach § 19 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit im SGB V nichts Abweichendes bestimmt ist. Dies gilt auch für den Fall, dass eine Familienversicherung nach § 10 SGB V endet. Der Leistungsanspruch endet auch dann, wenn noch während der Mitgliedschaft bzw. Familienversicherung ein Versicherungsfall eingetreten ist.

In bestimmten Fällen kann die gesetzliche Krankenkasse jedoch Leistungen über das Ende der Mitgliedschaft/Familienversicherung im Rahmen des sogenannten nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V übernehmen.

Ende der Mitgliedschaft von Versicherungspflichtigen

Nach § 19 Abs. 2 SGB V haben Versicherungspflichtige nach dem Ende ihrer Mitgliedschaft einen nachgehenden Leistungsanspruch für längstens einen Monat. Der Anspruch besteht auch dann, wenn eine Mitgliedschaft endet, die auf § 192 SGB V beruhte. Dies ist beispielsweise nach dem Ende eines Krankengeldanspruchs der Fall.

Allerdings besteht der Anspruch nur so lange, wie keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Das heißt, dass der nachgehende Leistungsanspruch endet, sobald der aus der Mitgliedschaft ausgeschiedene Versicherte eine Erwerbstätigkeit aufnimmt. In diesem Sinne gilt als Erwerbstätigkeit jede entgeltliche Beschäftigung oder selbstständige Tätigkeit.

Beispiel:

Ein Beschäftigter wurde zum 31.03. gekündigt. Eine neue Beschäftigung wird erst wieder am 25.04. aufgenommen. Eine Meldung beim Arbeitsamt ist unterblieben, womit kein Arbeitslosengeld geltend gemacht wird.

Konsequenz:

Grundsätzlich hat der Beschäftigte ab dem 01.04. einen nachgehenden Leistungsanspruch bis längstens 30.04. (einen Monat). Da ab dem 25.04. eine neue Beschäftigung aufgenommen und damit eine neue Mitgliedschaft begründet wird, besteht ein Anspruch auf den nachgehenden Leistungsanspruch vom 01.04. bis 24.04.

Familienversicherung verdrängt nachgehenden Leistungsanspruch

Ein Anspruch auf eine Familienversicherung nach § 10 SGB V verdrängt einen nachgehenden Leistungsanspruch. Das heißt, dass der Anspruch – auch wenn sich hierdurch ggf. geringere Leistungsansprüche ergeben – auf die Familienversicherung zu realisieren ist.

Dass eine Familienversicherung Vorrang vor einem nachgehenden Leistungsanspruch hat, ist in § 19 Abs. 2 Satz 2 SGB V gesetzlich geregelt. Bevor diese Ergänzung in dieser Rechtsvorschrift im Jahr 2003 aufgenommen wurde, hatte bereits das Bundessozialgericht mit Urteil vom 07.05.2002 (Az. B 1 KR 24/01 R) diese Auffassung vertreten. Das bedeutet, dass bei einer Familienversicherung innerhalb der Frist des nachgehenden Leistungsanspruchs nur noch die Leistungsansprüche aus der Familienversicherung abgeleitet werden können. Sollte in diesen Fällen eine Arbeitsunfähigkeit eintreten, besteht kein Anspruch mehr auf eine Krankengeldzahlung. Hierzu hat beispielsweise bereits das Bayerische Landessozialgericht am 02.01.2007 (Az. L 4 KR 290/06) ein Urteil gesprochen (s. hierzu: Kein Krankengeldanspruch aufgrund Familienversicherung über Ehefrau).

Nachgehender Leistungsanspruch für Familienversicherte

Endet die Mitgliedschaft eines Versicherungspflichtigen, haben auch die Familienangehörigen, die beim Mitglied bislang nach § 10 SGB V familienversichert waren, einen nachgehenden Leistungsanspruch von bis zu einen Monat. Insofern teilt die Familienversicherung das Schicksal der Mitgliedschaft, die wegen der Beendigung des Versicherungspflichtigen endet.

Endet die Mitgliedschaft durch Tod, haben nach § 19 Abs. 3 SGB V die nach § 10 SGB V bislang versicherten Familienangehörigen ebenfalls einen nachgehenden Leistungsanspruch für höchstens einen Monat. In diesem Fall ist ohne Bedeutung, ob der Verstorbene aufgrund einer Pflichtversicherung oder aufgrund einer freiwilligen Versicherung Mitglied der Gesetzlichen Krankenversicherung war.

Der nachgehende Leistungsanspruch für bislang Familienversicherte besteht nach dem Tod des Mitglieds jedoch nur so lange, wie die Voraussetzungen dem Grunde nach für die Familienversicherung vorliegen. Würde die Familienversicherung während des (höchstens) einmonatigen nachgehenden Leistungsanspruchs – z. B. aufgrund des Erreichens der Altersgrenzen bei Kindern – enden, endet damit auch der nachgehende Leistungsanspruch nach § 19 SGB V.

Sollte ein aus der Pflichtmitgliedschaft ausgeschiedenes Mitglied innerhalb der Monatsfrist des § 19 SGB V versterben, endet der nachgehende Leistungsanspruch für die Familienangehörigen spätestens nach einem Monat, nachdem der Versicherungspflichtige aus der Mitgliedschaft ausgeschieden ist.

Ende der Mitgliedschaft durch Schließung oder Insolvenz der Krankenkasse

Die Rechtsvorschrift des § 19 Abs. 1a SGB V regelt, dass eine aufnehmende Krankenkasse die getroffenen Leistungsentscheidungen im Rahmen des nachgehenden Leistungsanspruch übernehmen muss, wenn die Mitgliedschaft durch Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse endet. Leistungen aufgrund von Satzungsregelungen sind hiervon ausgenommen.

Sollte ein Mitglied bei seiner bisherigen (geschlossenen oder insolventen) Krankenkasse einen Wahltarif abgeschlossen haben, hat dies bei der aufnehmenden Krankenkasse (die einen Wahltarif in vergleichbarer Form anbietet) keine Wartezeit zur Folge.

Leistungsentscheidungen der bisherigen Krankenkasse können nur ausnahmsweise aufgehoben werden, wobei auch der Vertrauensschutz geprüft werden muss.

Verhältnis zur obligatorischen Anschlussversicherung

Nach § 188 Abs. 4 SGB V wird nach dem Ende einer Mitgliedschaft oder Familienversicherung eine freiwillige Krankenversicherung im Rahmen der sogenannten obligatorischen Anschlussversicherung durchgeführt. Ob ein nachgehender Leistungsanspruch nach § 19 SGB V oder eine obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V durchgeführt wird, hängt davon ab, ob nach dem Ende des nachgehenden Leistungsanspruchs ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall zustande kommt oder nicht. Hierbei wird unterschieden, ob die Versicherungslücke maximal einen Monat beträgt oder größer als einen Monat ist.

Versicherungslücke maximal ein Kalendermonat

Kommt es während des Monatszeitraums des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V oder im unmittelbaren Anschluss daran zur Begründung einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall, kommt eine freiwillige Versicherung im Rahmen der obligatorischen Anschlussversicherung nicht zustande.

Beispiel:

Ein Beschäftigter scheidet zum 31.05. aus der Mitgliedschaft aus. Am 28.06. wird eine neue Mitgliedschaft aufgrund der Aufnahme einer Beschäftigung begründet.

Konsequenz:

Da noch während des Anspruchszeitraums auf den nachgehenden Leistungsanspruch nach § 19 SGB V eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall begründet wird, wird keine freiwillige Versicherung im Rahmen der obligatorischen Anschlussversicherung durchgeführt. Der nachgehende Leistungsanspruch nach § 19 SGB V ist in diesem Fall vorrangig.

Versicherungslücke größer als ein Kalendermonat

Wird der Zeitraum des nachgehenden Leistungsanspruchs von einem Monat ausgeschöpft und kommt es im Anschluss daran zu keinem anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall, wird sofort nach dem Ende der Mitgliedschaft bzw. bei einer Familienversicherung nach dem Ende der Versicherung eine freiwillige Versicherung im Rahmen der obligatorischen Anschlussversicherung durchgeführt. Der Anspruch auf den nachgehenden Leistungsanspruch nach § 19 SGB V wird damit verdrängt bzw. ist nachrangig.

Beispiel:

Ein Beschäftigter scheidet zum 31.05. aus der Mitgliedschaft aus. Erst am 12.07. wird eine neue Mitgliedschaft aufgrund der Aufnahme einer Beschäftigung begründet.

Konsequenz:

In diesem Fall wird der nachgehende Leistungsanspruch nach § 19 SGB V von einem Monat bis grundsätzlich 30.06. voll ausgeschöpft. Zugleich kommt es im unmittelbaren Anschluss daran zu keinem anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall. Die freiwillige Versicherung im Rahmen der obligatorischen Anschlussversicherung muss daher ab dem 01.06. (bis 11.07.) durchgeführt werden; der Anspruch auf den nachgehenden Leistungsanspruch wird damit vollständig verdrängt bzw. besteht nicht.

Nachgehende Leistungsansprüche im Rahmen der Sozialen Pflegeversicherung

Vom Grundsatz folgt die versicherungsrechtliche Beurteilung der Sozialen Pflegeversicherung der versicherungsrechtlichen Beurteilung der Gesetzlichen Krankenversicherung. Jedoch gibt es im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI), in dem die Soziale Pflegeversicherung geregelt ist, keine ähnliche bzw. parallele Rechtsvorschrift zum § 19 SGB V. In § 35 SGB XI wird lediglich auf § 19 Abs. 1a SGB V verwiesen, dass der nachgehende Leistungsanspruch bei einer Schließung oder Insolvenz der Krankenkasse auch in der Pflegeversicherung anzuwenden ist.

Der „klassische“ Fall eines nachgehenden Leistungsanspruchs – also das Ende der Mitgliedschaft – wird in der Sozialen Pflegeversicherung jedoch nicht geregelt. Im Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften zum SGB XI wurde daher zu § 34 SGB XI geregelt, dass Unterbrechungen der Versicherung von bis zu einem Monat nach dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ für den Leistungsanspruch in der Pflegeversicherung unschädlich sind.

Kein nachgehender Leistungsanspruch

Scheidet ein geringfügig entlohnter Beschäftigter aus dem Minijob aus, für den der Arbeitgeber zur Krankenversicherung die Pauschlabeiträge entrichtet hat, kommt kein nachgehender Leistungsanspruch zum Tragen. Dies deshalb, weil für den Beschäftigten entweder aufgrund einer Hauptbeschäftigung, eines Rentenbezugs oder einer Familienversicherung eine eigene Krankenversicherung besteht.

Ebenfalls kommt nach Auffassung der Spitzenverbände der Krankenkassen für Rentenantragsteller kein nachgehender Leistungsanspruch in Frage. Bei der Mitgliedschaft als Rentenantragsteller handelt es sich um eine formale Mitgliedschaft, die nach § 189 SGB V begründet wird. Somit handelt es sich bei den Rentenantragstellern um keine Personen, die nach § 5 SGB V versicherungspflichtig sind, weshalb nach dem Ausscheiden aus der Mitgliedschaft auch der nachgehende Leistungsanspruch nicht zum Tragen kommen kann.

Fazit

Der nachgehende Leistungsanspruch ist in § 19 SGB V geregelt. Hierbei handelt es sich um ein zeitlich begrenztes Fortbestehen von Leistungsansprüchen, welche aus einer zuvor bestandenen Mitgliedschaft oder auch (bei Familienversicherten) Versicherung resultieren. Ziel des nachgehenden Leistungsanspruchs ist, dass kurze Lücken im Krankenversicherungsschutz vermieden werden und damit auch nicht zu kurzzeitigen Verlusten der Leistungsansprüche führen.

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