Entscheidung über Leistungsanträge nach § 13 Abs. 3a SGB V

Im Jahr 2013 wurde im Rahmen des „Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patienten und Patientinnen“ die Rechtsvorschrift des § 13 Abs. 3a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) eingeführt. Mit dieser Rechtsvorschrift möchte der Gesetzgeber erreichen, dass das Bewilligungs- und Genehmigungsverfahren bei den gesetzlichen Krankenkassen beschleunigt wird. Einerseits sollen die Krankenkassen die Leistungsansprüche zügig klären, andererseits sollen die Versicherten die benötigen Leistungen in kurzer Zeit erhalten. Mit § 13 Abs. 3a SGB V konkretisiert der Gesetzgeber die allgemeine Verpflichtung der Leistungsträger, welche in § 17 Abs. 1 Nr. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) beschrieben ist, dass jeder Berechtigte die zustehenden Sozialleistungen in zeitgemäßer Weise, umfassend und zügig erhält.

Sollte die Leistungsentscheidung nicht innerhalb einer gesetzlich definierten Frist erfolgen und werden hinreichende Gründe für eine Verzögerung nicht genannt, gilt die Leistung mit Ablauf der Frist als genehmigt. In diesem Fall spricht man von der sogenannten „fiktiven Leistungsgenehmigung“. Das bedeutet, dass sich die Versicherten die beantragte Leistung selbst besorgen können und die Krankenkasse die entstandenen Kosten erstatten muss.

Der Gesetzestext des § 13 Abs. 3a SGB V

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

Ob eine Leistung unter die fiktive Genehmigung nach § 13 Abs. 3a SGB V fällt, muss danach unterschieden werden, ob es sich überhaupt um eine Sozialleistung handelt. Sofern es sich um eine Sozialleistung handelt, wird danach unterschieden, ob diese von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst wird oder nicht.

Die Leistungsentscheidung

Die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung werden auf Antrag erbracht. Teilweise ist allerdings kein expliziter Leistungsantrag erforderlich, z. B. bei der ärztlichen Behandlung, für deren Kostenübernahme die Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) ausreichend ist.

Die Leistungsentscheidung durch die Krankenkasse muss zügig erfolgen. Das heißt, dass über den Leistungsantrag grundsätzlich bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden ist. Der Antrag wurde dann rechtswirksam gestellt, wenn dieser bei der zuständigen Krankenkasse eingegangen ist. Wird der Antrag erst nach den üblichen Geschäftszeiten der Krankenkasse, insbesondere an einem Feiertag oder am Wochenende übermittelt, gilt als Zugangstag des Antrags der nächste Werktag.

Die Sozialleistungen im Sinne des § 13 Abs. 3a SGB V

Durch § 13 Abs. 3a SGB V werden die Sozialleistungen, welche von dieser Rechtsvorschrift erfasst werden sollen, nicht explizit aufgezählt. Es kann sich hier allerdings nur um Leistungen der Gesetzlichen Krankennversicherung und hier speziell um Sozialleistungen handeln. Dies sind die gesetzlich bestimmten Leistungen, aber auch die Satzungsleistungen der zuständigen Krankenkasse. Ohne Bedeutung ist, ob es sich um Rechtsanspruchsleistungen oder Ermessensleistungen handelt.

Keine Sozialleistungen

Durch § 13 Abs. 3a SGB V werden die Leistungen nicht erfasst, welche nicht als Sozialleistungen im Sinne des § 11 Satz 1 SGB I gelten. Diese Leistungen sind von vorneherein bereits ausgeschlossen. Dies sind unter anderem die:

  • Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren nach § 20b SGB V
  • Selbsthilfeförderung nach § 20c SGB V
  • Förderung ambulanter Hospizdienste nach § 39a Abs. 2 SGB V
  • Erstattung zu viel gezahlter Zuzahlungen nach § 62 SGB V
  • Leistungen bei Beschäftigung im Ausland nach § 17 Abs. 1 SGB V
  • Bonuszahlungen für gesundheitsbewusstes Verhalten nach § 65a SGB V
  • Finanzielle Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung nach § 65b SGB V

Erfasste Sozialleistungen

Insbesondere werden die folgenden Sozialleistungen von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst:

  • Medizinische Vorsorgeleistungen nach § 23 SGB V
  • Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter nach § 24 SGB V
  • Leistungen, welche von der Krankenkasse genehmigt werden müssen und von Versicherten, welche vom Recht der Kostenerstattung Gebrauch machen, beantragt werden müssen (hierzu zählen z. B. Zahnersatz und künstliche Befruchtung)
  • Außervertragliche Leistungen, soweit diese nicht unaufschiebbar sind (z. B. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden)
  • Behandlung in einem anderen EU-/EWR-Staat
  • Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der Teilkostenerstattung nach § 14 SGB V, welche der vorherigen Genehmigungspflicht unterliegen
  • Psychotherapie
  • Künstliche Befruchtung
  • Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation als Krankenhausbehandlung
  • Implantologische und parodontologische Leistungen nach § 28 SGB V
  • Festzuschuss für Zahnersatz nach § 55 SGB V
  • Kieferorthopädische Behandlung nach § 29 SGB V
  • Heilmittel nach § 32 SGB V
  • Hilfsmittel nach § 24e und § 33 SGB V
  • Soziotherapie
  • Häusliche Krankenpflege
  • Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)
  • Haushaltshilfe nach § 24h und § 38 SGB V
  • Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V
  • Ergänzende Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ach § 43 SGB V
  • Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen an Versicherte nach § 39a Abs. 1 SGB V
  • Fahrkosten nach § 60 SGB V

Nicht erfasste Sozialleistungen

Haben Sozialleistungen das Ziel einer finanziellen Absicherung oder sind sie auf die Erstattung eines Geldbetrages ohne Sicherstellung der Inanspruchnahme einer Naturalleistung gerichtet, greift § 13 Ab. 3a SGB V nicht. Damit können die folgenden Geldleistungen nicht von der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V erfasst werden:

  • Mutterschaftsgeld nach § 24i SGB V
  • Erstattung des Verdienstausfalls bei Dialyse nach § 43 SGB V
  • Erstattung des Verdienstausfalls bei medizinisch notwendiger Mitaufnahme einer Begleitperson bei einer stationären Behandlung nach § 11 Abs. 3 SGB V
  • Krankengeld nach § 44, § 44a und 47b SGB V
  • Kinder-Krankengeld nach § 45 SGB V
  • Prämienzahlung aufgrund eines Wahltarifes nach § 53 SGB V
  • Krankengeld aufgrund eines Wahltarifes nach § 53 Abs. 6 SGB V
  • Prämienzahlungen nach § 242 Abs. 2 Satz 1 SGB V

Ebenfalls werden die folgenden Leistungen nicht von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst:

  • Ausstellung eines Befreiungsausweises für die Zuzahlungen
  • Ausstellung einer elektronischen Gesundheitskarte (eGK)
  • Leistungen zur Gesundheitsförderung, welche die Krankenkasse in Betrieben nach § 20a SGB V erbringt
  • Sachleistungen der Krankenkasse für gesundheitsbewusstes Verhalten
  • Unterstützung bei Behandlungsfehlern

Die Entscheidungsfristen

Die Rechtsvorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V unterscheidet zwischen drei verschiedenen Entscheidungsfristen, nämlich zwischen der dreiwöchigen, fünfwöchigen und sechswöchigen Entscheidungsfrist.

Grundsätzlich muss die Krankenkasse über den Antrag bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden. Sofern eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) erforderlich wird, beträgt die Entscheidungsfrist fünf Wochen. Ist ein zahnärztliches Gutachterverfahren erforderlich, beträgt die Entscheidungsfrist sechs Wochen.

Sollte die Krankenkasse nicht innerhalb der genannten Fristen eine Leistungsentscheidung treffen können, muss dies unter Darlegung der Gründe rechtzeitig und schriftlich – eine mündliche Mitteilung ist nicht ausreichend – mitgeteilt werden. Die Mitteilung ist dann rechtzeitig, wenn sie dem Leistungsberechtigten spätestens am letzten Tag der jeweils maßgebenden Frist zugeht.

Die Leistungsberechtigten und auch Dritte – z. B. die Leistungserbringern – sind verpflichtet, entsprechend mitzuwirken, damit die Krankenkasse auch zügig über den Leistungsantrag entscheiden kann. Dass die Krankenkasse nicht zeitnah über den Antrag entscheiden kann, ist beispielsweise dann der Fall, wenn Angaben von Tatsachen fehlen oder ergänzungsbedürftig sind, nicht oder nur mangelhaft an der notwendigen körperlichen Befunderhebung durch Gutachter mitgewirkt wird oder wenn keine Zustimmung des Leistungsberechtigten zur Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte auf Verlangen der Krankenkasse erteilt werden. Das bedeutet, dass bei einer fehlenden und nur unzureichenden Mitwirkung, welche die Leistungsentscheidung unmöglich macht, keine fiktive Leistungsgenehmigung eintreten kann.

Sollte die nicht zeitnahe Leistungsentscheidung in den Verantwortungsbereich der Krankenkasse fallen, dass die fiktive Leistungsgenehmigung nicht erfolgt ist. So sind beispielsweise eine Arbeitsüberlastung der Krankenkassenmitarbeiter und Organisationsmängel bei der Krankenkasse in deren Verantwortungsbereich.

Folgen der fiktiven Leistungsgenehmigung

Gilt eine Leistung im Rahmen der fiktiven Leistungsgenehmigung nach § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt, weil die Bearbeitungsfristen nicht eingehalten wurden, können sich die Versicherten die Leistung selbst beschaffen, deren Kosten dann die Krankenkasse erstatten muss.

Unter folgenden Voraussetzungen muss die Kostenerstattung durch die Krankenkasse erfolgen:

  • Es besteht seitens des Leistungsberechtigten ein Natural-Leistungsanspruch.
  • Die Leistung wurde nach Ablauf der Frist selbst beschafft.
  • Die Leistung wurde durch den Leistungsberechtigten beschafft.
  • Die selbstbeschaffte Leistung ist erforderlich.
  • Der Versicherte wird durch die Selbstbeschaffung rechtlich wirksam mit den Kosten belastet.

Der Kostenerstattungsanspruch tritt in diesem Fall an die Stelle des ansonsten bestehenden Sachleistungsanspruchs. Die Kostenerstattung kann damit nicht weiter gehen als der eigentliche Sachleistungsanspruch.

Die Höhe der Kostenerstattung richtet sich nach den Erstattungsregelungen des § 13 Abs. 3 SGB V.

Leistung muss erforderlich sein

Die Leistung, welche sich der Versicherte selbst beschafft, muss erforderlich gewesen sein. Sollte dies nicht der Fall sein, kann dies die Krankenkasse dem Versicherten entgegenhalten. Liegt es auf der Hand, dass die beantragte Leistung nicht zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung gehört, wird diese nicht von der fiktiven Leistungsgenehmigung erfasst. Als Beispiele können Schönheitsoperationen, die Kostenübernahme von Heroin oder ein Erholungsurlaub im Ausland genannt werden.

Inanspruchnahme von Leistungserbringern der Krankenkasse

Die Leistung muss sich der Versicherte innerhalb des Natural-Leistungsanspruchs besorgen. Das heißt, dass die Leistung bei einem Leistungserbringer, mit dem die Krankenkasse einen Vertrag geschlossen hat, abgerufen werden muss. Ausnahmen bestehen, wenn eine Leistung beantragt wurde, welche

  • von vornherein die Bewilligung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer zum Gegenstand hatte,
  • nur von einem nicht zugelassenen Leistungserbringer nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse erbracht wird,
  • aufgrund unzureichender Behandlungskapazitäten von einem nicht zugelassenen Leistungserbringer erbracht werden muss.

Rechtsprechung

Bundessozialgericht vom 07.11.2017, B 1 KR 24/17 R und B 1 KR 15/17 R

Am 07.11.2017 hat das Bundessozialgericht in zwei Klagefällen über die fiktive Leistungsgenehmigung entschieden. Die Urteile ergingen unter dem Aktenzeichen B 1 KR 24/17 R und B 1 KR 15/17 R. In beiden Fällen musste das Bundessozialgericht über die Anträge einer Abdominalplastik, also einer Straffung der Bauchhaut, entscheiden, welche nach einer massiven Gewichtsabnahme der Versicherten erforderlich wurde.

Nachdem in den beiden Klagefällen nicht fristgerecht von der zuständigen Krankenkasse entschieden wurde und die Kasse die Leistungsübernahme verweigerte, beschritten die Versicherten den sozialgerichtlichen Klageweg. Während des Berufungsverfahrens hat die Krankenkassen vorsorglich die fiktive Leistungsgenehmigung zurückgenommen.

Mit der fiktiven Leistungsgenehmigung möchte der Gesetzgeber die Rechte der Versicherten gezielt verbessern, indem auch zeitgerecht über Leistungsanträge entschieden wird. Von daher wurde die Krankenkasse zur Kostenübernahme verpflichtet. Die Krankenkasse kann auch eine fiktive Leistungsgenehmigung aus Vertrauensschutzgründen nicht wieder zurücknehmen. Leistungen, die ein Versicherter mit der fiktiven Leistungsgenehmigung einmal rechtmäßig erhalten hat, können seitens der Krankenkasse nicht wieder zurückgenommen werden, so das Bundessozialgericht in seinen Urteilen vom 07.11.2017.

Bundessozialgericht vom 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R

Mit Urteil vom 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R hat das Bundessozialgericht über einen Antrag auf eine Liposuktion (Fettabsaugung) entschieden und die Krankenkasse zur Kostenübernahme im Rahmen der fiktiven Leistungsgenehmigung verpflichtet.

Die Kosten für die Liposuktion sind deshalb zu übernehmen, weil es sich hierbei um keine offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung bestimmte Leistung handelt. Die Liposuktion wurde durch die behandelnden Ärzte fachlich befürwortet. Von daher muss sich der Versicherte auch nicht mit den einzelnen Voraussetzungen der ambulanten und stationären Leistungserbringung auskennen.

Bundessozialgericht vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R

Mit Urteil vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R verurteilte das Bundessozialgericht die beklagte Krankenkasse zur Kostenübernahme für eine bariatrische Operation (Operation zur Verkleinerung des Magenvolumens).

Die beklagte Krankenkasse hatte nicht zeitgerecht innerhalb der Fristen des § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V entschieden, weshalb der Antrag als genehmigt galt. Der Antrag war nicht auf offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung liegende Leistungen gerichtet und auch hinreichend bestimmt.

Die fiktive Leistungsgenehmigung des Antrags auf die bariatrische Operation gilt nicht nur für den Erstattungsanspruch, sondern auch für den sogenannten Naturalleistungsanspruch.

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