Leistungsanspruch auf Sterilisation nach § 24b SGB V

Nach § 11 Abs. 1 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung unter anderem einen Anspruch auf Leistungen bei Sterilisation. Die gesetzliche Grundlage, in der die konkreten Anspruchsvoraussetzungen für diese Leistung definiert werden, ist § 24b SGB V.

Unter Sterilisation im Sinne des § 24b SGB V versteht man einen medizinischen Eingriff beim Versicherten mit der Absicht, dass dessen Fortpflanzung unmöglich gemacht wird.

Nach § 24b Abs. 1 SGB V besteht der Anspruch auf eine Sterilisation, wenn diese durch Krankheit erforderlich wird.

Sterilisation wird aufgrund Krankheit erforderlich

Der Anspruch auf die Kostenübernahme für eine Sterilisation zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung setzt voraus, dass diese wegen Krankheit erforderlich wird. Der Anspruch besteht sowohl für männliche als auch für weibliche Versicherte. Sofern die Sterilisation mit Einwilligung des bzw. der Betroffenen erfolgt, handelt es sich um eine nicht rechtswidrige Sterilisation.

Aus den Gesetzesmaterialien lassen sich keine konkrete Definition ableiten, wann es sich um eine Krankheit handelt, welche einen Leistungsanspruch nach § 24b SGB V zur Folge hat. Daher wird in diesem Zusammenhang auf die Rechtsprechung abgestellt, nach der eine Krankheit im Sinne Gesetzlichen Krankenversicherung vorliegt. Dies ist dann der Fall, wenn ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand gegeben ist, dessen Eintritt entweder allein die Notwendigkeit von Behandlungsbedürftigkeit oder zugleich oder ausschließlich Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Im Zusammenhang mit der Sterilisation ist vom Bestehen einer Krankheit bereits dann auszugehen, wenn diese keine Behandlungsbedürftigkeit zur Folge hat.

Sollte bei einer Frau eine Sterilisation nicht erfolgen können, da der Eingriff für sie lebensbedrohlich ist und leidet sie an einer Krankheit, aufgrund derer sie nicht schwanger werden und keine Kinder bekommen darf, kann in diesem einen Ausnahmefall die Sterilisation beim Ehemann erfolgen. In diesem Fall erbringt die Kosten für den Eingriff beim Mann die Krankenkasse, bei der die erkrankte Frau versichert ist.

Ausschluss des Leistungsanspruchs

Sollte die Krankheit nach den Regeln der ärztlichen Kunst behandelt werden können, sodass eine Heilung oder Besserung zu erwarten ist, besteht kein Anspruch auf die Sterilisation zu Lasten der Krankenversicherung. In diesem Fall wären die Leistungen der Krankenbehandlung vorrangig.

Ebenfalls besteht kein Anspruch, wenn die Sterilisation nur mit der Absicht durchgeführt werden soll, dass die Zeugungsfähigkeit bzw. Empfängnisfähigkeit beseitigt wird und keine medizinische Indikation vorliegt.

Ein Anspruch auf eine Sterilisation besteht ebenfalls nicht, wenn die Zeugung oder Geburt eines schwer kranken Kindes vermieden werden soll. Vielmehr muss für die versicherte Person die Gefahr einer schwerwiegenden Schädigung ihres körperlichen oder geistig-seelischen Gesundheitszustandes bestehen, die durch eine Befruchtung, Schwangerschaft oder Geburt entsteht.

Leistungsumfang

Der Inhalt der Leistungen bei einer nicht rechtswidrigen, krankheitsbedingten Sterilisation wird in § 24b Abs. 2 SGB V beschrieben. Nach § 92 Abs. 1 Nr. 11 SGB V soll der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Richtlinien beschließen, bei denen unter anderem in Bezug auf die Maßnahmen nach § 24b SGB V nähere Einzelheiten festgelegt werden. Die Einzelheiten in Bezug auf die Sterilisation wurden in der „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch“ geregelt.

Folgende Leistungen werden im Rahmen einer Sterilisation im Sinne des § 24b SGB V von der Gesetzlichen Krankenversicherung erbracht:

  • ärztliche Beratung,
  • ärztliche Untersuchung und Begutachtung zur Feststellung der Voraussetzungen für eine durch Krankheit erforderliche Sterilisation,
  • ärztliche Behandlung,
  • Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln,
  • Krankenhauspflege und
  • auch Krankengeld (s. unten).

Werden nach der durchgeführten Sterilisation, welche von der Krankenkasse nach § 24b SGB V zu übernehmen ist, postoperative Spermiogramme beim Mann erforderlich, sind diese nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar.

Leistungserbringung

Die Sterilisation wird unter Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) durch einen Vertragsarzt erbracht. Der Vertragsarzt wiederum darf die Leistung nur erbringen, wenn dieser aufgrund seiner Kenntnisse und Erfahrungen die Sterilisation erbringen kann, nach dem Berufsrecht hierzu befugt ist und auch über die erforderlichen Einrichtungen verfügt.

Die Kosten für die vertragsärztlichen Leistungen werden dann über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet. Sollte die Sterilisation im Rahmen des ambulanten Operierens im Krankenhaus durchgeführt werden, übernimmt auch hierfür die Krankenkasse die Kosten. Die Leistung muss von der Krankenkasse im Vorfeld nicht gesondert genehmigt werden.

Der Arzt soll unter Beachtung des ärztlichen Berufsrechts über die Ausführung einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation entscheiden und dabei die Gegebenheiten des Einzelfalls beachten. Die Entscheidung muss nach einer ärztlichen Untersuchung zur Klärung der technischen Ausführbarkeit und Wahl der geeigneten Operationsmethode und nach Maßgabe des Vertrages „Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus“ (§ 115 b Abs. 1 SGB V) erfolgen.

Eine Kostenübernahme für eine Sterilisation kann nicht mit dem Hinweis abgelehnt werden, dass es kostengünstigere Methoden der Empfängnisverhütung gibt.

Krankengeldanspruch

Sollte durch die aufgrund einer Krankheit durchgeführte Sterilisation eine Arbeitsunfähigkeit verursacht werden, besteht ein grundsätzlicher Anspruch auf Krankengeld (vgl. § 24b Abs. 2 S. 2 SGB V). Für einen Krankengeldanspruch – der hinsichtlich Höhe und Umfang bei einer Sterilisation im Sinne des § 24b SGB V identisch mit den Krankengeldanspruch nach § 44 SGB V ist – müssen die gleichen Anspruchsvoraussetzungen erfüllt werden wie bei den übrigen Krankheitsfällen.

Da allerdings der Krankengeldanspruch bei einer Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber bzw. bei einer Leistungsfortzahlung durch die Agentur für Arbeit ruht, kommt in der Praxis eine Krankengeldzahlung aufgrund einer Sterilisation relativ selten zum Tragen.

Sollte bereits eine Krankengeldanspruch aufgrund einer bereits bestehenden Arbeitsunfähigkeit gegeben sein und tritt ein Krankengeldanspruch aufgrund einer aus medizinischen Gründen erforderlichen Sterilisation hinzu, wird die Leistungsdauer des Krankengeldes nicht verlängert (§ 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

Entgelt- und Leistungsfortzahlung

Für den Anspruch auf die Entgeltfortzahlung nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG) bzw. die Leistungsfortzahlung nach § 126 Drittes Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) ist nicht erforderlich, dass die Sterilisation aus Krankheitsgründen durchgeführt wird. Vielmehr ist es für den Anspruch auf Entgelt- bzw. Leistungsfortzahlung ausreichend, dass die Sterilisation nicht rechtswidrig ist, also mit Zustimmung des Versicherten erfolgt. Das bedeutet, dass es zu einer Entgeltfort- bzw. Leistungsfortzahlung bereits dann kommt, wenn der Versicherte eine eigenverantwortliche Entscheidung für eine Sterilisation trifft und aufgrund derer Arbeitsunfähigkeit verursacht wird.

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