Die Hebammenhilfe nach § 24d SGB V

Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung haben nach § 11 Abs. 1 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) einen Anspruch auf Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft entsprechend der Regelungen der §§ 24c bis 24i SGB V. Hierzu gehört nach § 24c Nr. 1 auch die Hebammenhilfe.

Die konkreten Anspruchsvoraussetzungen für die Leistungsgewährung einer Hebammenhilfe sind in § 24d SGB V beschrieben. Neben dieser Rechtsgrundlage enthält das Gemeinsame Rundschreiben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen vom 21.03.2014 (Rundschreiben 14b) noch weitere Ausführungen zum Leistungsanspruch auf Hebammenhilfe.

Hebammen/Entbindungspfleger

Unter dem Begriff „Hebammen“ kommen sowohl Hebammen als auch Entbindungspfleger in Frage. Die Hebammen sind immer weiblich, die Entbindungspfleger sind immer männlich, wobei das Aufgabenfeld identisch ist. Geregelt wird das Aufgabenfeld im „Gesetz über den Beruf der Hebamme und des Entbindungspflegers“ (Hebammengesetz, kurz: HebG). Damit jemand die Berufsbezeichnung „Hebamme“ bzw. „Entbindungspfleger“ erhält, muss die zuständige Behörde des Landes eine Erlaubnis erteilen. Hierfür muss eine Prüfung abgelegt werden. Die Krankenkassen müssen keine besondere Zulassung erteilen.

Außer Ärzten sind zur Leistung von Geburtshilfe nur Personen zugelassen – mit Ausnahme bei Notfällen – die die Berufsbezeichnung „Hebamme“ oder „Entbindungspfleger“ führen dürfen (vgl. § 4 Abs. 1 HebG).

Die Hebammen und Entbindungsanstaltspfleger können ihren Beruf wie folgt ausüben – und zwar als:

  • Angestellte in einem Krankenhaus (dies sind die Anstaltshebammen bzw. Anstalts-Entbindungspfleger),
  • freiberuflich tätige Hebammen/Entbindungspfleger,
  • freiberuflich tätige Hebammen/Entbindungspfleger in einem Krankenhaus als Beleghebamme/Beleg-Entbindungspfleger oder/und
  • freiberuflich tätige Hebammen/Entbindungspfleger in einem Geburtshaus.

Leistungsinhalt

Die Hebammenhilfe im Sinne des § 24d SGB V umfasst die folgenden Leistungen:

  • Leistungen der Mutterschaftsvorsorge und der Schwangerenbetreuung
  • Geburtshilfe
  • Leistungen während des Wochenbetts
  • Sonstige Leistungen

Zu den sonstigen Leistungen der Hebammenhilfe gehören beispielsweise die Beratung der Versicherten bei Stillschwierigkeiten und die Rückbildungsgymnastik bei Unterweisung in der Gruppe.

Werden von einer Versicherten die Leistungen der Hebammenhilfe in Anspruch genommen, wird dadurch der Anspruch auf eine erforderliche ärztliche Hilfe nicht ausgeschlossen.

Leistungsanspruch

Auf die Hebammenhilfe nach § 24d SGB V besteht für Versicherte während der Schwangerschaft ein Anspruch. Ebenfalls besteht im Wochenbett für die Zeit von bis zu zwölf Wochen nach der Entbindung ein Anspruch auf Hebammenhilfe. Über diesen Zeitraum hinaus besteht ausnahmsweise auch dann ein Anspruch, wenn die Mutter bei Stillschwierigkeiten oder Ernährungsproblemen des Säuglings eine Beratung benötigt.

Neben der Mutter hat auch das Neugeborene einen Anspruch auf Leistungen der Hebammenhilfe, wenn die Versicherte das Kind nach der Entbindung nicht versorgen kann. Voraussetzung ist, dass für das Kind ein Versicherungsschutz in der Gesetzlichen Krankenversicherung (Mitgliedschaft oder Familienversicherung) besteht. Als Hinderungsgründe kommen beispielsweise der Tod oder eine krankheitsbedingte Abwesenheit der Mutter, eine Adoption oder eine Pflegschaft in Frage.

Ausgeschlossene Hebammenleistungen

Familienhebammen-Leistungen, welche Familien nach dem „Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz“ (KKG) zustehen, sind keine Hebammenleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung und können daher auch nicht gegenüber einer Krankenkasse abgerechnet werden.

Könnte eine Leistung nach dem Hebammenhilfevertrag nach § 134a SGB V abgerechnet werden und wird diese Leistung jedoch vorrangig von der Hebamme bzw. Entbindungspfleger in der Funktion als Familienhebamme erbracht und die gleichen oder ähnliche Beratungsinhalte vermittelt, kann ebenfalls keine Abrechnung gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung erfolgen.

Abrechenbare Leistungen

Die Hebammenhilfe wird den Versicherten – wie in der Gesetzlichen Krankenversicherung üblich – als Sachleistung zur Verfügung gestellt. Dies bedeutet, dass die Hebammen und Entbindungspfleger die abrechenbaren Leistungen direkt mit der zuständigen Krankenkasse abrechnen und die Kosten von der Versicherten nicht erst verauslagt werden müssen. Hierfür wurde mit den Hebammen bzw. deren Verbände ein Vertrag abgeschlossen, der die Leistungsinhalte und Abrechnungsmodalitäten regelt.

Zur Abrechnung von Leistungen zur Hebammenhilfe sind nur die Hebammen berechtigt, die dem Vertrag nach § 134a SGB V beigetreten sind. Liegt dieser Beitritt nicht vor, können auch keine Leistungen gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden.

Bei dem Vertrag nach § 134a SGB V handelt es sich um den sogenannten „Hebammenhilfevertrag“ der zwischen den Hebammenverbänden und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) geschlossen wurde. Der erste Vertrag trat am 01.08.2007 in Kraft; am 25.09.2015 wurde durch die Schiedsstelle ein neuer Vertrag festgelegt.

Der Hebammenhilfevertrag gilt für Hebammen, die Mitglieder im

  • Deutschen Hebammenverband e. V. (DHV) oder
  • Bund freiberuflicher Hebammen Deutschlands e. V. (BfHD)

sind. Sollte eine freiberufliche Hebamme bzw. ein Entbindungspfleger keinem dieser beiden Verbände angehören oder nur passives Mitglied im DHV sein, können diese dem Vertrag gesondert mittels einer Beitrittserklärung beitreten. Hierfür ist eine Beitrittserklärung und ein Abfrageformular auszufüllen und zusammen mit einer Anerkennungsurkunde und dem Nachweis einer Berufshaftpflichtversicherung beim GKV-Spitzenverband einzureichen. Sofern nach dessen Prüfung die Voraussetzungen erfüllt sind, wird die Hebamme/der Entbindungspfleger in der „Vertragspartnerliste Hebamme“ aufgenommen.

Konkret regelt der Vertrag die Versorgung mit Hebammenhilfe und welche Leistungen abgerechnet werden können. Dabei wird auch die Betriebskostenpauschale berücksichtigt, welche bei ambulanten Entbindungen in einer von Hebammen geleiteten Einrichtung – den Geburtshäusern – abgerechnet werden kann.

Gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung können von den berechtigten Hebammen und Entbindungspfleger nur die Leistungen abgerechnet werden, die in der Anlage 1.2 – der Leistungsbeschreibung zum Hebammenhilfevertrag – aufgeführt sind. Dabei gilt das Hebammenvergütungsverzeichnis (Anlage 1.3. des Hebeammenhilfevertrags). Darüber hinaus können auch Wegegelder und Auslagen abgerechnet werden.

Geburtshäuser

Bei Geburtshäusern handelt es sich um Einrichtungen, welche von Hebammen oder Entbindungspfleger geleitet werden. Nach dem Geburtshausvertrag wird für diese Einrichtungen neben den Hebammenleistungen eine Betriebskostenpauschale geleistet.

Der Geburtshausvertrag, der ein Ergänzungsvertrag nach § 134a SGB V ist, regelt auch die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen.

Kein Ruhen bei Beitragsrückstand

Ist ein Mitglied mit einem Betrag von mindestens zwei Beitragsanteilen im Rückstand und wird dieser rückständige Betrag trotz Mahnung nicht beglichen, ruhen grundsätzlich die Leistungen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (vgl. § 16 Abs. 3a SGB V). Von diesem Ruhen der Leistungen sind allerdings einige Fallkonstellationen ausgeschlossen. Hierzu gehören auch die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Dies bedeutet, dass trotz Beitragsrückstand die Leistungen der Hebammenhilfe nach § 24d SGB V nicht zum Ruhen kommen können.

Weitere Artikel zum Thema:

Rentenversicherung

Gesetzliche Rentenversicherung

Krankenversicherung

Krankenversicherung

Gesetzliche Krankenversicherung

Pflegeversicherung

Gesetzliche Pflegeversicherung

Unfallversicherung

Gesetzliche Unfallversicherung

Newsletter-Anmeldung