Leistungsbeschränkung nach § 52 SGB V bei Selbstverschulden

Die Gesetzlichen Krankenkassen haben ihre Versicherten nach § 52 Abs. 2 SGB V an den Kosten in angemessener Höhe zu beteiligen, wenn diese sich durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme eine Krankheit zugezogen haben. Ebenfalls ist das Krankengeld (§ 47 SGB V) entweder ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern, wenn eine Behandlung aufgrund einer medizinisch nicht indizierten Maßnahme erfolgen muss.

Nicht medizinisch indizierte Maßnahmen sind vorwiegend Tätowierungen, Piercing oder medizinisch nicht notwendige Schönheitsoperationen. Da in diesem Bereich den gesetzlichen Krankenkassen extrem hohe Kosten entstehen, wurde eine Kostenbeteiligung der Versicherten an den Behandlungskosten, die durch diese Maßnahmen entstehen, mit der Gesundheitsreform (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) umgesetzt.

Begriff „angemessen“ nicht definiert

Der Gesetzgeber hat den Begriff „angemessene Kostenbeteiligung“ gesetzlich nicht definiert. Daher haben bereits die Spitzenverbände der Krankenkassen im gemeinsamen Rundschreiben vom 09.03.2007 zu § 52 SGB V beschrieben, dass bei der Festlegung der Kostenbeteiligung die Unterhaltspflichten und die finanzielle Leistungsfähigkeit des Versicherten zu berücksichtigen sind. Damit die Gesetzlichen Krankenkassen jedoch nach den gleichen Grundsätzen die Entscheidung der Kostenbeteiligung und die Ermessensentscheidung homogen treffen, wurde dieses Thema in der Besprechung der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht am 22./23.01.2008 aufgenommen.

Besprechungsergebnis

Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben eingangs festgestellt, dass jeder Fall individuell geregelt werden muss. Bei der Frage der Angemessenheit, mit welchen der Versicherte an den Kosten beteiligt wird, ist eine Ermessensentscheidung zu treffen. Grundsätzlich wird es jedoch für vertretbar gehalten, den Versicherten an den Behandlungs- und Nebenkosten mit 50 Prozent zu beteiligen. Dies gilt allerdings nur dann, wenn nicht aufgrund der individuellen Verhältnisse des Versicherten ein anderer Prozentsatz angemessen erscheint.

Kalenderjährliche Zumutbarkeitsgrenze

Sofern eine 50-prozentige Kostenbeteiligung nicht als angemessen erscheint, sollte eine kalenderjährliche Zumutbarkeitsgrenze bestimmt werden. Entsprechend § 33 Abs. 3 Einkommensteuergesetz gelten dann folgende kalenderjährliche Zumutbarkeitsgrenzen bei einem Einkommen von:

bis 15.340,00 EUR

  • Alleinstehender ohne Kinder: 5 Prozent des Einkommens
  • Verheirateter ohne Kinder: 4 Prozent des Einkommens
  • Versicherter mit ein oder zwei Kindern:2 Prozent des Einkommens
  • Versicherter mit drei oder mehr Kindern:1 Prozent des Einkommens

über 15.340,00 EUR bis 51.130,00 EUR

  • Alleinstehender ohne Kinder:6 Prozent des Einkommens
  • Verheirateter ohne Kinder:5 Prozent des Einkommens
  • Versicherter mit ein oder zwei Kindern:3 Prozent des Einkommens
  • Versicherter mit drei oder mehr Kindern:1 Prozent des Einkommens

über 51.130,00 EUR

  • Alleinstehender ohne Kinder: 7 Prozent des Einkommens
  • Verheirateter ohne Kinder: 6 Prozent des Einkommens
  • Versicherter mit ein oder zwei Kindern:4 Prozent des Einkommens
  • Versicherter mit drei oder mehr Kindern: 2 Prozent des Einkommens

Die Spitzenverbände halten in ihrer Niederschrift der Besprechung vom 22./23.01.2008 noch fest, dass keine fallbezogene Deckelung der Zumutbarkeitsgrenze gilt. Ebenfalls wird das Einkommen entsprechend der Grundsätze ermittelt, die bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung nach § 62 SGB V angewandt werden. Das bedeutet, dass das Einkommen des Mitglieds und des Ehegatten/Lebenspartners (im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes) und der Kinder, die dem Haushalt angehören, berücksichtigt wird.

Als Einkommen wird grundsätzlich das Einkommen des Vorjahres herangezogen. Sollte sich für den Versicherten eine negative Einkommensentwicklung ergeben, ist das aktuelle Einkommen heranzuziehen.

Ob gegebenenfalls der Versicherte ein Vermögen hat, wird nicht ermittelt bzw. berücksichtigt.

Krankengeld

Bei der Rückforderung oder Versagung von Krankengeld wird es als angemessen erachtet, dies für den Teil oberhalb der Pfändungsfreigrenzen umzusetzen.

Fragen zur Gesetzlichen Krankenversicherung?

Ihre Fragen zur Gesetzlichen Krankenversicherung beantworten Ihnen kompetent registrierte Rentenberater. Rentenberater und Prozessagenten vertreten Sie auch in Widerspruchs- und Klageverfahren (Sozial- und Landessozialgerichte) zur Durchsetzung Ihrer Leistungsansprüche.

Fragen an Rentenberater »

Weitere Artikel:

Rentenversicherung

Gesetzliche Rentenversicherung

Krankenversicherung

Krankenversicherung

Gesetzliche Krankenversicherung

Pflegeversicherung

Gesetzliche Pflegeversicherung

Unfallversicherung

Gesetzliche Unfallversicherung

Newsletter-Anmeldung