Wann Krankenkassen Kosten für Knochendichtemessung übernehmen
Am 10.12.1999 hat der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen die Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) als Kassenleistung bestätigt. Jedoch werden die Kosten hierfür im Rahmen der ambulanten Krankenbehandlung nur in bestimmten Fällen übernommen.
Nur auf bestimmte Fälle begrenzt
Die Kosten für die Osteodesitometrie werden von den Krankenkassen daher nur für Patienten übernommen, die einen Knochenbruch ohne entsprechendes Trauma (z. B. Spontanfraktur) erlitten haben und bei denen gleichzeitig aufgrund der Untersuchungsbefunde und der individuellen Krankheitsgeschichte ein begründeter Verdacht auf Osteoporose besteht.
Mit Beschluss vom 21.02.2013 hat der Gemeinsame Bundesausschuss beschlossen die Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (MVV-RL) zu ändern. Danach kann die Osteodensitometrie mittels DXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometrie) auch dann zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgerechnet werden, wenn aufgrund konkreter klinischer und anamnestischer Befunde zum Zweck der Optimierung der Therapieentscheidung eine Absicht für eine spezifische medikamentöse Therapie einer Osteoporose besteht.
Die Osteodensitometrie kann zum Zweck der Optimierung der Therapieentscheidung frühestens nach fünf Jahren wiederholt werden. Eine Ausnahme, also dass die Osteodensitometrie bereits vorher durchgeführt werden kann, ist dann gegeben, wenn diese aufgrund besonderer therapierelevanter klinischer und anamnestischer Befunde geboten ist.
EBM-Abrechnungsziffer
Die Abrechnungsziffer 34600 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) sieht vor, dass die osteodensitometrische Untersuchung nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (Photonenabsorptions-Technik) nur dann abgerechnet werden kann, wenn
- der Patient eine Fraktur ohne nachweisbares adäquates Trauma erlitten hat und
- gleichzeitig aufgrund anderer anamnestischer und klinischer Befunde ein begründeter Verdacht auf Osteoporose besteht.
Die Fraktur muss an einem oder mehreren Teil(en) des Skeletts und /oder am Achsenskelett eingetreten sein. Zusätzlich ist eine Kostenübernahme durch die GKV möglich, wenn die im G-BA-Beschluss vom 21.02.2013 (s. oben) gegebenen Tatbestände vorliegen.
Seit dem 01.01.2014 wurde mit der Gebührenordnungsposition 34601 eine weitere Abrechnungsziffer eingeführt, welche ebenfalls mit 161 Punkten bewertet ist. Die Gebührenordnungsposition gilt zunächst für zwei Jahre und wird außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung finanziert. Die weitere Abrechnungsziffer wurde für die vom G-BA vorgenommene Indikationserweiterung eingeführt.
Keine Kostenübernahme für vorbeugende Untersuchung
Soll die Osteodesitometrie rein zur allgemeinen Vorbeugung osteoporose-bedingter Knochenbrüche erfolgen, ist eine Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen hierfür nicht möglich. Dies deshalb, da aktuell der Nutzen der Untersuchung in diesen Fällen nicht zuverlässig belegt ist. Auch wenn der behandelnde Arzt die Leistung entsprechend propagiert, muss diese privat bezahlt werden.
Ebenfalls kann eine Osteodensitometrie zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung dann nicht erbracht werden, wenn diese zur Kontrolle während oder auch nach einer spezifischen Arzneimitteltherapie (Therapiemonitoring) erfolgen soll. Dies deshalb, weil keine Studien darüber vorliegen, dass durch eine Osteodensitometrie eine Therapie effektiver geplant werden kann. Die Knochendichte ist zur Beurteilung des Therapieerfolgs diesbezüglich kein zuverlässiger Indikator, da eine Knochendichteveränderung unter Therapie nicht unbedingt auch eine Änderung des Frakturrisikos bedeutet.
Hinweis
Das Vorliegen der Voraussetzungen gemäß EBM-Abrechnungsziffer 34600 entscheidet der behandelnde Arzt.
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