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Die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a SGB V

Am 26.02.2013 ist das „Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (kurz: Patientenrechtegesetz) in Kraft getreten. Mit diesem Gesetz möchte der Gesetzgeber unter anderem erreichen, dass die Leistungsansprüche von Versicherten gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung schnell geklärt werden. Erfolgt die Leistungsentscheidung nicht innerhalb der vorgegebenen Zeitkorridore, gilt die beantragte Leistung des Versicherten als genehmigt.

Allgemeines

Im Rahmen des Patientenrechtegesetzes (PRG) wurde § 13 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) eingeführt. Nach dieser Rechtsvorschrift hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig zu entscheiden. Zügig bedeutet, dass die Entscheidung innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang erfolgen muss. Muss vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine Stellungnahme eingeholt werden, beträgt die Entscheidungsdauer maximal fünf Wochen. Wird ein Gutachterverfahren, welches im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehen ist, durchgeführt, ist innerhalb von sechs Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.

Sofern die Krankenkasse über den Antrag nicht innerhalb der gesetzlich vorgegebenen Fristen entscheiden kann, müssen dem Versicherten die Gründe rechtzeitig schriftlich mitgeteilt werden. Sollte ein hinreichender Grund für die verzögerte Sachbearbeitung nicht mitgeteilt werden können, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. In diesem Fall können sich die betroffenen Versicherten die Leistung selbst besorgen und haben dann gegenüber der Krankenkasse einen Erstattungsanspruch in Höhe der entstandenen Kosten.

§ 13 Abs. 3a SGB V im Wortlaut:

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

Betroffene Leistungen

Vom Patientenrechtegesetz sind alle Sachleistungen betroffen, welche von der Krankenkasse genehmigt werden müssen. Ebenfalls werden die Vorschriften auch auf sogenannte Sachleistungssurrogate (Geldleistung anstatt der Sachleistung) angewandt, wenn beispielsweise eine Sachleistung aufgrund eines fehlenden Vertrages nicht gewährt werden kann.

Vom PRG werden Geldleistungen (z. B. Krankengeld, Mutterschaftsgeld), Befreiungen von der Zuzahlungen zu den Leistungen der Krankenkassen, ruhende Leistungsansprüche und die Wahl des persönlichen Budgets nicht erfasst.

Fristen

Im grundsätzlichen Fall haben die Krankenkassen innerhalb von drei Wochen über einen Leistungsantrag ab Antragstellung zu entscheiden. Die Frist beginnt mit dem Tag des Eingangs des Antrags bei der Krankenkasse zu laufen. Muss eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt werden, hat der MDK diese innerhalb von drei Wochen zu erstellen. Damit wird ermöglicht, dass die Krankenkasse mit der Bearbeitungsfrist von dann fünf Wochen noch ausreichend Zeit für die Entscheidung hat.

In bestimmten Fällen kann es jedoch sein, dass die Krankenkasse die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfrist nicht einhalten kann. In diesem Fall müssen die Gründe rechtzeitig dargelegt werden. Wenn dies erfolgt, werden die gesetzlichen Folgen, welche das Patientenrechtegesetz vorsieht (Leistung gilt als genehmigt, Versicherte hat einen Kostenerstattungsanspruch auf die selbst beschaffte Leistung), nicht eintreten. Als hinreichender Grund, dass die Entscheidung nicht innerhalb der gesetzten Frist erfolgen kann, kann beispielsweise sein, dass der Leistungsberechtigte beim Verwaltungsverfahren nicht mitwirkt, der Leistungserbringer Rückfragen nur verzögert beantwortet oder eine fehlende Kooperationsbereitschaft zeigt.

Die Genehmigungsfiktion

Wird innerhalb der gesetzlichen Fristen über den Leistungsantrag nicht entschieden bzw. ein hinreichender Grund für die Verzögerung dargelegt, tritt die sogenannte Genehmigungsfiktion ein. Das heißt, dass der Antrag nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt. Durch diese Genehmigungsfiktion wird der Leistungsrahmen der Krankenkassen nicht ausgeweitet, da die beantragten Leistungen grundsätzlich zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung gehören müssen. Die Leistungen müssen grundsätzlich weiterhin von der Krankenkasse als Sachleistung zur Verfügung gestellt werden.

Beschafft sich der Leistungsberechtigte die Leistung jedoch selbst nach Ablauf der Frist selbst, müssen die hierdurch entstandenen Kosten erstattet werden. Anfallende Eigenanteile/Zuzahlungen müssen in diesem Fall jedoch auch geleistet werden. Die Kostenerstattung orientiert sich an den Kosten, welche entstanden wären, wenn die Leistung als Sachleistung zur Verfügung gestellt worden wäre.

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