Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 SGB V
Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung haben nach § 25 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V – einen Anspruch auf Gesundheitsuntersuchungen. Hintergrund dieser Leistung ist, dass – sofern eine Krankheit bzw. Krankheitsanzeichen bereits im Frühstadium erkannt werden – deutlich weniger Leistungsaufwendungen entstehen, als wenn eine Krankheit geheilt werden muss. Unter dem Aspekt, dass Vorsorgen besser ist als Heilen, werden die Versicherten angehalten, die angebotenen Vorsorgeuntersuchungen regelmäßig in Anspruch zu nehmen.
Bei den in § 25 SGB V beschriebenen Gesundheitsuntersuchungen wird unter allgemeinen ärztlichen Gesundheitsuntersuchungen und den Krebs-Früherkennungsuntersuchungen unterschieden.
Voraussetzung für eine Kostenübernahme von Gesundheitsuntersuchungen durch die Gesetzliche Krankenversicherung ist nach § 25 Abs. 3 SGB V, dass es sich bei den Untersuchungen um solche handelt, die Krankheiten erkennen, welche wirksam behandelt werden können. Darüber hinaus müssen die Krankheiten durch diagnostische Maßnahmen bereits im Vor- oder Frühstadium erfassbar sein und die Krankheitszeichen medizinisch-technisch ausreichend eindeutig erfasst werden können. Außerdem müssen für die aufgefundenen Verdachtsfälle genügend Ärzte und Einrichtungen vorhanden sein, um diese eingehend zu diagnostizieren und zu behandeln.
Änderungen bei den Gesundheitsuntersuchungen brachte das Präventionsgesetz, welches am 25.07.2015 in Kraft getreten ist. Mit diesem Gesetz wurde dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) der Auftrag erteilt, dass die Gesundheitsuntersuchungen an den aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse angepasst werden. Zugleich sollen diese auf Grundlage der Methoden der evidenzbasierten Medizin weiterentwickelt werden. Die daraufhin überarbeitete „Richtlinie über die Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten“ (Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie, kurz: GesUR) wurden daraufhin überarbeitet und ist nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 25.10.2018 in Kraft getreten.
Am 12.02.2021 kam es zu einer Änderung der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie. Im Rahmen dieser Änderung wurde für Versicherte ab dem vollendenten 35. Lebensjahr ein einmaliger Anspruch auf eine Hepatis-B- und Hepatitis-C-Virusinfektion eingeführt (s. unten).
Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten
§ 25 Abs. 1 SGB V normiert für alle Versicherten einen Anspruch auf Gesundheitsuntersuchungen, welche zur Früherkennung von Krankheiten angeboten werden. Bei diesen Gesundheitsuntersuchungen wird oftmals von den „Check ups“ gesprochen.
Auf die Gesundheitsuntersuchung besteht für weibliche und für männliche Versicherte gleichermaßen ab Vollendung des 18. Lebensjahrs bis zum Ende des 35. Lebensjahres ein Anspruch auf Durchführung einer einmaligen Gesundheitsuntersuchung.
Ab dem vollendeten 35. Lebensjahr besteht ein Anspruch auf eine Gesundheitsuntersuchung im Rhythmus von drei Jahren (früher jedes zweite Jahr). Bei Durchführung einer Gesundheitsuntersuchung ab dem vollendeten 35. Lebensjahr kann in den auf das Untersuchungsjahr folgenden zwei Kalenderjahren keine Gesundheitsuntersuchung mehr abgerechnet werden. Wird eine Gesundheitsuntersuchung beispielsweise im Jahr 2019 durchgeführt, besteht erst wieder im Jahr 2022 ein erneuter Leistungsanspruch.
Die Gesundheitsuntersuchungen dienen zur Früherkennung der typischen „Volkskrankheiten“. Diese konzentrieren sich vor allem auf die Zuckerkrankheit und die Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen.
Die Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie beschreibt, welchen Inhalt die ärztlichen Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten haben. Danach gliedern sich die Leistungen in die Anamnese, die klinische Untersuchung, die Laboratoriumsuntersuchungen und die Beratung.
Inhalt der Anamnese ist, dass die Eigen-, Sozial- und Familienanamnese erhoben und insbesondere das Risikoprofil erfasst wird.
Die klinische Untersuchung dient zur Erhebung des Körperstatus des Versicherten bzw. Patienten, also der vollständigen Statuserhebung.
Die Laboratoriumsuntersuchungen werden unterteilt in Untersuchungen des Blutes und Untersuchungen aus dem Urin. Die Untersuchungen aus dem Blut – hier wird auch die Blutentnahme erfasst – dienen zur Untersuchung des Lipidprofils (Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyceride) und die Nüchternplasmaglucose. Mittels der Untersuchungen aus dem Urin werden die Erythrozyten-, Leukozyten-, Glukose-, Eiweiß- und Nitritwerte erhoben. Dies erfolgt über einen Hartstreifentest.
Nachdem die Anamnese durchgeführt und sowohl die klinische Untersuchung als auch die Laboratoriumsuntersuchungen durchgeführt wurden, folgt als Abschluss das Beratungsgespräch. In dem Beratungsgespräch hat der Arzt über die Ergebnisse der Gesundheitsuntersuchung zu informieren. Ebenfalls sollen mögliche Auswirkungen, welche die weitere Lebensgestaltung des Versicherten/Patienten betreffen, erörtert werden. Gegenstand des Arztgespräches ist unter anderem, dass das Risikoprofil angesprochen und aufgezeigt wird, wie gesundheitsschädigende Verhaltensweisen vermieden bzw. abgebaut werden (u. a. erfolgt hier eine Beratung über das Ernährungsverhalten, einen möglichen Alkohol-, Nikotin- und Drogenkonsum, Bewegungsverhalten und familiär bedingte Risiken, insbesondere zu onkologischen Erkrankungen). Das Beratungsgespräch soll der Arzt auch dafür nutzen, den Versicherten zur regelmäßigen Inanspruchnahme der Gesundheitsuntersuchungen und zur Früherkennung von Krebserkrankungen zu motivieren.
Durch das Präventionsgesetz und der daraufhin folgenden Änderung der GesUR im Jahr 2018 wurden noch folgende neue Leistungen bei den Gesundheitsuntersuchungen aufgenommen:
- Sowohl HDL als auch LDL werden bestimmt.
- Risiko-Charts zur Bestimmung des kardiovaskulären Risikoprofils sind nun bei den Gesundheitsuntersuchungen enthalten.
- Der Impfstatus wird überprüft.
- Es finden zur Reduktion von möglichen Risikoverhalten motivierende Gespräche statt.
Früherkennung von Krebserkrankungen
Ein Anspruch Früherkennungsuntersuchungen von Krebserkrankungen besteht nach § 25 Abs. 2 SGB V für Versicherte ab dem vollendeten 18. Lebensjahr (früher bestand der Anspruch für weibliche Versicherte ab dem Beginn des 20. Lebensjahres und männliche Versicherte ab dem Beginn des 45. Lebensjahres).
Den genauen Inhalt der Früherkennungsuntersuchungen von Krebserkrankungen regelt die „Richtlinie über die Früherkennung von Krebserkrankungen“ (Krebsfrüherkennungs-Richtlinie) – kurz: KFE-RL.
Für die einzelnen Krebsfrüherkennungsmaßnahmen gibt es bei den weiblichen und männlichen Versicherten unterschiedliche Altersgrenzen, ab wann diese in Anspruch genommen werden können. Dies ist deshalb der Fall, weil die entsprechenden Krebserkrankungen, die durch die Früherkennung erkannt werden sollen, grundsätzlich erst ab dem jeweiligen Lebensalter erkannt werden können.
Sollte im Rahmen der Krebsfrüherkennungsmaßnahmen ein Verdacht auf eine Krebserkrankung entstehen, muss diesem im Rahmen der Krankenbehandlung nachgegangen werden. Dabei handelt es sich dann um keine Früherkennungsmaßnahme mehr mit der Folge, dass dann auch die Praxisgebühr fällig wird, sofern diese noch nicht anderweitig entrichtet wurde.
Weibliche Versicherte
Je nach Lebensalter werden auch bei weiblichen Versicherten unterschiedliche Krebsfrüherkennungsuntersuchungen durchgeführt. So wird ab dem Alter von 20 Jahren die Untersuchung zur Früherkennung des Genitales durchgeführt.
Ab dem Alter von 30 Jahren wird darüber hinaus die Brust zur Krebsfrüherkennung untersucht. Dies erfolgt durch Abtasten der Brustdrüsen und der regionären Lymphknoten einschließlich der Anleitung zur regelmäßigen Selbstuntersuchung. Zusätzlich erfolgt eine Inspektion der entsprechenden Hautregion.
Ab dem Alter von 50 Jahren bis zur Vollendung des 70. Lebensjahres wird zur Früherkennung von Brust-Krebserkrankungen ein Mammographie-Screening durchgeführt. Hierauf besteht alle 24 Monate ein Anspruch.
Männliche Versicherte
Die Krebsfrüherkennungsmaßnahmen beinhalten bei Männern ab einem Alter von 45 Jahren die Früherkennung von Krebserkrankungen des äußeren Genitales und der Prostata.
Weibliche und männliche Versicherte
Neben den oben beschriebenen geschlechtsspezifischen Krebsfrüherkennungsmaßnahmen haben sowohl weibliche als auch männliche Versicherte ab 35 Jahren einen Anspruch auf die Früherkennung von Haut-Krebserkrankungen. Die Hautuntersuchungen können jedes zweite Jahr in Anspruch genommen werden.
Ab einem Alter von 50 Jahren besteht zudem ein Anspruch auf die Früherkennung von Krebserkrankungen des Rektums (kolorektale Karzinome) und des übrigen Dickdarms. Ab dem Alter von 50 Jahren erfolgt die Untersuchung durch einen jährlich möglichen Schnelltest auf occultes Blut im Stuhl. Ab dem Alter von 55 Jahren besteht auf insgesamt zwei Koloskopien ein Anspruch, wobei die zweite Koloskopie frühestens nach zehn Jahren nachdem die erste Koloskopie durchgeführt wurde, beansprucht werden kann. Wird ab dem Alter von 55 Jahren keine Koloskopie durchgeführt, besteht im Zweijahresturnus ein Anspruch auf Durchführung eines Schnelltests auf occultes Blut im Stuhl. Jede ab dem Alter von 65 Jahren durchgeführte Koloskopie zählt als zweite Koloskopie.
Ultraschalluntersuchung Bauchaortenaneurysma
Am 20.10.2016 beschloss der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), dass für gesetzlich krankenversicherte Männer ab dem vollendeten 65. Lebensjahr ein Anspruch auf eine einmalige Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen besteht. Die Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen kann ab dem 01.01.2018 von Hausärzten abgerechnet werden, wenn diese von der Kassenärztlichen Vereinigung eine entsprechende Genehmigung erteilt bekommen haben. Bei einem Bauchaortenaneurysma handelt es sich um krankhafte Erweiterungen der Bauchschlagader. Im Regelfall haben die Betroffenen, die an einer solchen krankhaften Erweiterung leiden, im Vorfeld keine Beschwerden, weshalb sie bei einem Reißen – einer Ruptur – völlig unerwartet überrascht werden und sofort einen Notfall darstellen. Werden die Rupturen der Bauchaorten nicht umgehend behandelt, versterben die Betroffenen bei den unbehandelten inneren Blutungen innerhalb kürzester Zeit.
Für die krankhafte Erweiterung der Bauchaorta ist hauptsächlich die Arteriosklerose (Gefäßverkalkung) verantwortlich. Rauchen, Bluthochdruck und Hypercholesterinämie sind die größten Risikofaktoren der Bauchaortenaneurysmen.
Dass die Leistung der Ultraschalluntersuchung für Männer befürwortet wurde, liegt daran, dass diese im Alter ab 65 Jahren das größte Risiko tragen und häufiger als Frauen betroffen sind.
Die Patientenvertretung hatte das Bewertungsverfahren zur Aufnahme der Ultraschalluntersuchung angestoßen. Wie die daraufhin ausgewerteten Studien zeigten, kann durch eine qualitätsgesicherte Ultraschalldiagnostik des Bauraums eine krankhafte Erweiterung der Bauchaorta frühzeitig und zuverlässig erkannt werden.
Durch eine frühzeitige Operation können drohende Rupturen der Bauchaorta vermieden werden. Jedoch muss im Vorfeld das Risiko einer Ruptur gegen das Operationsrisiko abgewägt werden, da die Operationen nicht ohne Risiko sind.
Screening auf Hepatitis-B und Hepatitis-C-Virusinfektion
Am 20.11.2020 hat der Gemeinsame Bundesausschuss durch Änderung der Gesundheitsuntersuchung-Richtlinie beschlossen, dass im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung auch ein Anspruch auf ein Screening auf eine Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virusinfektion besteht. Der Beschluss wurde vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) am 15.01.2021 nicht beanstandet und ist am 12.02.2021 (Tag nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 11.02.2021, BAnz AT 11.02.2021 B1) in Kraft getreten.
Das Screening auf eine Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virusinfektion, auf das Versicherte ab dem vollendeten 35. Lebensjahr einen einmaligen Anspruch haben, dient dazu, dass betroffene Versicherte eine gezielte Behandlung erfahren können und dass die Ausbildung von Leberschäden und weiteren Folgeschäden verhindert wird.
Sowohl das Screening auf eine Hepatitis-B-Virusinfektion als auch auf eine Hepatitis-C-Virusinfektion erfolgt durch eine Untersuchung aus dem Blut. Sollte es zu einem positiven (reaktivem) Ergebnis kommen, erfolgt im Anschluss eine Untersuchung auf HBV-DNA bzw. HCV-RNA aus derselben Blutentnahme.
IGEL-Leistungen
In der Praxis wird von den Ärzten, die die Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 SGB V durchführen, weitere Untersuchungen als sinnvoll erachtet. Sofern diese Leistungen nicht vom Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung erfasst werden, handelt es sich um sogenannte IGEL-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen). Diese Leistungen – z. B. Untersuchung von weiteren als den o. g. Blutwerten – können nicht über die Krankenversichertenkarte abgerechnet werden und werden von dem Arzt privat in Rechnung gestellt. Eine nachträgliche Kostenerstattung für die zusätzlichen Leistungen durch die zuständige Krankenkasse ist nicht möglich.
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