Wartungs- und Reparaturkosten bei Hilfsmitteln

Fallen bei einem Hilfsmittel Wartungs- und Reparaturkosten an, muss die Gesetzliche Krankenversicherung diese Kosten auch dann übernehmen, wenn sie das Hilfsmittel nicht gezahlt hat, dieses jedoch zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung durch den Versicherten bewilligen hätte müssen. Dies ist das Ergebnis eines Urteils des Bundessozialgerichts vom 10.03.2010 (Aktenzeichen: B 3 KR 1/09 R). Damit erhielt ein Versicherter Recht, dem die Kosten für die Wartung und Reparatur eines C-Legs abgelehnt wurden.

Der Klagefall

Schon im September 2000 beantragte ein Versicherter die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese inklusive einem C-Leg. Ein C-Leg ist ein elektronisch gesteuertes Kniegelenksystem, auf den gesetzlich Krankenversicherte grundsätzlich einen Anspruch haben (s. auch: Krankenkassen müssen C-Leg bezahlen). Obwohl die Krankenkasse aufgrund des Leistungsantrages auf Versorgung mit dem C-Leg lediglich eine Oberschenkelprothese mit einem mechanischem Modular-Kniegelenk genehmigte, legte der Versicherte gegen diese Entscheidung keinen Widerspruch ein. Stattdessen übernahm er die Mehrkosten für das C-Leg aus eigener Tasche.

Mit dem Kaufpreis des C-Legs war ein Versorgungspaket inbegriffen, welches zwei Wartungseinheiten beinhaltete. Diese Wartungseinheiten wurden jeweils am Ende des ersten und des zweiten Tragejahres durchgeführt. Zusätzlich wurde noch eine dritte und vierte Wartungsserviceeinheit angeboten, die in dem Versorgungspaket jedoch nicht enthalten war. Diese zwei weiteren Wartungseinheiten werden im Rahmen eines Gewährleistungskonzeptes angeboten; damit soll erreicht werden, dass der Versicherte im fünften Tragejahr ein praktisch neuwertiges C-Leg nutzen kann. Im Rahmen der Wartungseinheiten werden die Verschleißteile geprüft und gegebenenfalls ersetzt. Aufgrund der vertraglichen Gestaltung sind die Wartungsarbeiten im dritten und im vierten Jahr nicht vorgeschrieben, werden jedoch empfohlen, da dadurch vorgebeugt wird, dass erhebliche Reparaturkosten am C-Leg entstehen.

Der Versicherte beantragte im August 2003 die Kostenübernahme für die dritte Wartungseinheit am C-Leg in Höhe von 1.580,15 Euro. Außerhalb des C-Leg wurde eine Reparatur notwendig, deren Kosten mit 1.139,12 Euro veranschlagt wurden. Die Krankenkasse übernahm zwar die Reparaturkosten für die Prothese, lehnte jedoch die Kostenübernahme für die Wartungseinheit am C-Leg ab. Als Begründung wurde angeführt, dass das Kniegelenksystem nicht genehmigt wurde und der ablehnende Bescheid mittlerweile rechtskräftig geworden ist. Im Februar 2004 wurde die vierte Wartungseinheit am C-Leg in Höhe von 1.692,94 Euro beantragt. Auch diese lehnte die Krankenkasse mit der gleichen Begründung wie die dritte Wartungseinheit ab.

Im Jahr 2006 wurde der Versicherte mit einem neuen C-Leg zu Lasten der Krankenkasse ausgestattet, nachdem die im Jahr 2000 beschaffte Prothese funktionsuntüchtig wurde. Gegen die abgelehnten Wartungseinheiten des ersten C-Legs beschritt er jedoch den Klageweg, so dass schließlich das Bundessozialgericht über den Fall entscheiden musste.

Hilfsmittelwartung nach § 33 Abs. 1 Satz 4 SGB V

Zunächst hat das zuständige Landessozialgericht der Krankenkasse Recht gegeben und entschieden, dass nach § 13 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V – kein Kostenerstattungsanspruch für die Wartungseinheiten besteht. Voraussetzung für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V ist, dass eine negative Entscheidung der Krankenkasse vorliegt. Nachdem der Bescheid aufgrund des nicht eingelegten Widerspruches bindend geworden ist, kann die Berufung keinen Erfolg haben. Das Landessozialgericht hatte die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen. Der Versicherte legte gegen die Entscheidung des Landessozialgerichts Revision ein und rügte damit die Verletzung der § 13 Abs. 3 und 3 SGB V. Dabei führte er seine Auffassung aus, dass nicht nur bei bewilligten Hilfsmitteln die Wartungskosten übernommen werden müssen. Allein ausschlaggebend ist, dass zum Zeitpunkt der Beschaffung die Krankenkasse das Hilfsmittel grundsätzlich übernehmen hätte müssen. Bei einem rechtmäßigen Verhalten hätte sie daher auch unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten für die Folgekosten – hier die Wartungseinheiten – aufkommen müssen.

Mit Urteil vom 10.03.2010 (Az. B 3 KR 1/09 R) schloss sich das Bundessozialgericht der Auffassung des Klägers an. Das BSG entschied, dass das Landessozialgericht zu Unrecht die Streitsache zurückgewiesen hat. Entscheidend ist allein, dass die Krankenkasse zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung das Hilfsmittel hätte bewilligen müssen.

Von der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung wird nicht nur die Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung bei Hilfsmitteln erfasst. Die Krankenkassen sind vielmehr auch verpflichtet, die notwendigen Kosten einer Hilfsmittelwartung zu übernehmen. Zum 01.04.2007 wurde bereits die Regelung des § 33 Abs. 1 Satz 4 SGB V dahingehend klargestellt. Auch für die davor (01.04.2007) liegende Zeit hatte dieser Rechtszustand bereits gegolten, wie den Gesetzesmaterialien (Bundestags-Drucksache 16/3100, S. 102) ausdrücklich zu entnehmen ist.

Da das Landessozialgericht keine Tatsachenfeststellung hinsichtlich der notwendigen Wartung getroffen hat, wurde der Streitfall nochmals zurückverwiesen.

Weitere Artikel zum Thema:

Wer ist online

Aktuell sind 51 Gäste und keine Mitglieder online

Rentenversicherung

Gesetzliche Rentenversicherung

Krankenversicherung

Krankenversicherung

Gesetzliche Krankenversicherung

Pflegeversicherung

Gesetzliche Pflegeversicherung

Unfallversicherung

Gesetzliche Unfallversicherung