„New Fill“ zur Behandlung Totenkopfsyndrom muss Kasse nicht übernehmen
Mit Urteil vom 23.10.2007 entschied das Bayerische Landessozialgericht (Az. L 5 KR 54/07), dass eine Krankenkasse eine Behandlung des so genannten „Totenkopfsyndroms“ mit „New Fill“ nicht übernehmen muss. Damit lehnte das Landessozialgericht die Berufung eines HIV-infizierten Versicherten ab.
Hintergrund
Der Kläger ist bereits seit dem Jahr 1996 an einer HIV-Infektion erkrankt. Diese Erkrankung wurde medikamentös behandelt. Durch die Medikamenteneinnahme hatte sich das Fettgewebe unter den Wangen abgebaut und verursachte das so genannte Totenkopfsyndrom bzw. eine Lipoathropie. Im Nackenbereich bildeten sich Fettrollen.
Aufgrund der entstellenden Auswirkungen, die die Medikamenteneinnahme nach sich zog, beantragte der Erkrankte die Kostenübernahme für Injektionen von alloplastischem Material die Wangen. Die zuständige Krankenkasse legte den Fall dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vor. Der MDK bestätigte in seiner Stellungnahme, dass bei dem Kläger keine Krankheit im Sinne der Gesetzlichen Krankenversicherung vorliegt. Dies deshalb, weil die Lipoathropie zu keiner abstoßenden Entstellung führt. Aufgrund der MDK-Stellungnahme lehnte die Krankenkasse den Antrag ab.
Sozialgerichtliche Verfahren
Sowohl das Sozialgericht Landshut (Urteil vom 19.10.2006, Az. S 10 KR 193/05) wie auch das Bayerische Landessozialgericht (Urteil vom 23.10.2007, Az. L 5 KR 54/07) bestätigten die Entscheidung der Krankenkasse und urteilten, dass auf die beantragte Kostenübernahme zur Behandlung der Lipoathropie mittels New-Fill-Methode kein Anspruch besteht.
Der Kläger begründete seine Berufung zum Landessozialgericht unter anderem damit, dass sich bei ihm eine depressive Symptomatik entwickelt habe. Diese entstand deshalb, weil er bei gesellschaftlichen Kontakten aufgrund seines Aussehens gefragt wurde, ob er an AIDS erkrankt sei.
Da kein Anspruch auf eine Kostenerstattung für die selbstbeschaffte Leistung besteht, ist es, so die Richter des LSG, irrelevant, ob die Wangenathropie eine Krankheit im Sinne der Gesetzlichen Krankenversicherung ist oder nicht.
Leistungen müssen zweckmäßig und notwendig sein
Gegen einen Behandlungsanspruch zu Lasten der Krankenkasse stehen bei dem Kläger auch die Rechtsvorschriften des § 2 Abs. 1 und § 12 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Denn die Leistungen, die die Versicherten beanspruchen können, müssen zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Zudem müssen sie dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Diese Voraussetzung wird dann erfüllt, wenn der Bundesausschuss eine positive Empfehlung abgegeben hat. Ob der Versicherte oder der behandelnde Arzt die neue Behandlungsmethode befürwortet, ist in diesem Zusammenhang irrelevant.
Auch wenn die New-Fill-Methode im kosmetischen Bereich oft zur Anwendung kommt, ist dadurch nicht die Qualität und Wirksamkeit der Behandlung des Totenkopfsyndroms nachgewiesen.
Abschließend wies das Landessozialgericht noch darauf hin, dass eine psychische Beeinträchtigung nicht durch einen körperlichen Eingriff zu beseitigen ist. Da körperliche Eingriffe sich auf den psychischen Zustand eines Patienten nur indirekt auswirken können, müssen hierfür besondere Gründe vorliegen. Diese waren in dem zu beurteilenden Klagefall jedoch nicht gegeben.