Krankenkasse muss elastische Spezialbandage für behindertes Kind zahlen
Ein behindertes Kind hat einen Rechtsstreit gegen die Krankenkasse gewonnen. Mit Urteil (Az. L 8 KR 69/07), das am 19.08.2008 veröffentlicht wurde, hat das Landessozialgericht Hessen bestätigt, dass von der Krankenkasse die Kosten für eine elastische Spezialbandage – so genannte dynamischen GPS-Soft-Orthesen – gezahlt werden muss.
Der Rechtsstreit
Die beantragte elastische Spezialbandage wollte die zuständige Krankenkasse nicht übernehmen, da diese der Auffassung war, dass die therapeutische Wirksamkeit des Hilfsmittels nicht bestätigt ist. Das behinderte Mädchen, das zum Zeitpunkt des Rechtsstreits 12 Jahre alt war, leidet an einer infantilen Cerebralparese, ausgelöst durch eine frühkindliche Hirnschädigung. Die Krankheit hat die Auswirkung, dass eine Störung in der Zusammenarbeit verschiedener Muskeln auftritt und somit deren Kontrolle und Steuerung gestört ist.
Der behandelnde Arzt des im Jahr 1995 geborenen Kindes sah die Notwendigkeit für dynamischen GPS-Soft-Orthesen, mit denen eine Stabilisierung des Beckens und der Beine erfolgen kann. Als Alternative zu den dynamischen GPS-Soft-Orthesen bot die Krankenkasse an, die Kosten für eine feste Orthese aus Carbonfasermaterial zu übernehmen.
Die beantragten Orthesen
Wie eine zweite Haut liegen die für das Mädchen beantragten dynamischen GPS-Soft-Orthesen auf dem betroffenen Körperteil, vergleichbar mit einem Taucheranzug. Ziel dieser Orthesen ist es, die Körperwahrnehmung zu verbessern.
Urteil des Landessozialgerichts
Das Hessische Landessozialgericht (LSG) sprach dem behinderten Mädchen einen Anspruch auf das beantragte Hilfsmittel zu. Die Landessozialrichter konnten die Auffassung der Krankenkasse – wie bereits die erste sozialgerichtliche Instanz – nicht teilen. Für die Entscheidung ließ das Gericht im Vorfeld nochmals ein Gutachten eines Sachverständigen anfertigen.
Als Urteilsbegründung führte das LSG an, dass das Hilfsmittel eine notwendige Unterstützung der nur eingeschränkt funktionstüchtigen Körperteile leistet. Durch die GPS-Soft-Orthesen tut sich das Mädchen beim Anziehen leichter. Zudem ermöglicht das beantragte Hilfsmittel auch eine großzügigere Bewegungsfreiheit.
Nachweis therapeutischer Nutzen nicht erforderlich
Explizit wiesen die Richter darauf hin, dass der therapeutische Nutzen des Hilfsmittels der Krankenkasse nicht zwingend nachgewiesen werden muss, um von dieser übernommen zu werden. Aus diesem Grund sind auch keine klinischen Prüfungen erforderlich. In diesem Fall reicht es aus, dass ärztliches Erfahrungswissen dies bestätigt.
Das LSG lies auch die von der Krankenkasse hervorgebrachte Begründung nicht zu, dass die GPS-Soft-Orthesen nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen sind und deshalb abgelehnt werden können. Das Hilfsmittelverzeichnis stellt für die Gerichte auch Auslegungshilfe dar, ist jedoch nicht verbindlich.
Die Revision zum Bundessozialgericht wurde durch das Landessozialgericht nicht zugelassen. Daher ist die Entscheidung bereits rechtskräftig und die Krankenkasse muss die Kosten für die GPS-Soft-Orthesen, die bei ca. 1.100 Euro liegen, übernehmen.
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